妈妈肺癌骨转移20个月，耐药肝转微波消融术后，9291中（2019.2.1更新）

开个新帖记录。(求建议，大咖们直接看后两次的更新就好，谢谢！)
妈妈2017年5月确诊肺腺癌四期多发骨转移，19外显子缺失突变，开始易瑞沙+唑来膦酸一线治疗至今，下面是简单记录。

2017年5月~2018年6月，每日易瑞沙（根据体感大概每月会间隔停药3~4天），每月唑来膦酸，肺部从吃药3个月以后大小就变化不大了，约为2.1*0.9左右。

看图中倒数第三个点，一个峰值，就是2018年6月份时，第一次超过了上限，达到了6.89，而当月体感还不错，没到大检查的时候。

2018年7月初~2018年7月下旬 ，易瑞沙+二甲双胍缓释片500mg一次（其实并没有和主治沟通过这件事情，但有咨询过其他医生）。 本月大检查，CEA有所下降，肺部2.1*0.8，较三个月前变化不明显，左肺下叶胸膜下可见微小结节（新出现的）；之前颈部彩超一直什么都没有，本次双颈部淋巴结显示（2级）；时隔一年再次做了腰椎核磁，新增了骶尾椎转移，脑核磁1级脑白质疏松。

医生的说法：没有明确进展的指标，不改变方案继续吃药。在医生看来呢，肺部变化不大，这个小结节也不能明确说明什么，颈部淋巴结也不能说是转移（做彩超的医生也说没事），骨转移太多，髋部、骶骨、腰椎都是，从肺CT、全腹CT扫描到的骨头处来看，和去年11月份的变化也不大，没看出来有新增（谁让我们患者只会看报告不会看片子呢）。总之一句话，本来我很紧张，准备和医生讨论换方案的时候，医生没有看到进展需要换方案的指标。         有一定道理，我也不好轻举妄动，决定继续原方案。

2018年7月下旬~2018年8月下旬，继续易瑞沙+二甲双胍方案，看图的最后一个点，竟然降到3.87，我理解二甲双胍还是挺有效果的啊。

2018年8月下旬至今，易瑞沙+二甲双胍             唑来膦酸依旧一月一次。



最近的症状是最近一个月，骨头疼痛稍有增加，而且伴有低烧，不超过38度。我判断是癌性发热或者和骨转移有关，之前一直怀疑进展，但没想到CEA的指标下降。

我有几个问题想请教版主和广大病友们，渴求解答：
1.医生说骨转移出现了以后，这个骨转移处是看不出来好转了还是严重了，只能通过看是否有新发来判断。每次我妈有疼痛部位的时候，就拍部位的核磁，但医生也没看出来什么，因为转移的地方还是那些。

我敢肯定，我妈尾椎处确诊时肯定没有，后来才开始偶尔疼痛的，而且最近还发烧，疼痛频率略增加，能否判断现阶段属于骨转进展呢？（CEA降低能说明它就没进展吗？）

刀版说如果肺部没问题，骨转进展可放疗，不严重可以再等等。

2.关于缓慢进展的判断：小结节、颈部淋巴结、骨转新发都被医生给否决了，，但结合CEA确实超标了，现在能判断是缓慢进展吗？对于方案的调整该是如何的呢？

版主们都还蛮提倡缓慢耐药插入化疗几期，打击一下，我比较接受，我会再咨询医生我妈的体质适不适合化疗以及哪种化疗方案。但时机是什么时候，我不太好把握，只能看下一步情况。我妈妈也很怀疑和紧张，说难道要等到转移更多更严重的时候才去调整方案吗？   不想等到更严重的情况发生才去做决定，有病友说易和特穿插吃延缓耐药。。。我现在仍属于按兵不动的状态。想据此咨询广大病友们的建议。


先写这么多，感谢版主和病友们，希望得到您们的指点。




2018年10月16日更新


之前的咨询得到了大咖们的建议，我十分的感激。    此次复查有了新的进展，概括如下。

此次复查因为赶上了十一，时间间隔有点长，50天。

血液指标情况：
1.CEA由上次的3.87直接上升到23.1（确诊的时候才11）；Cyf 7.06  (0-3.3)  高了 ，只有确诊时超标，后来都正常了；NSE 20.46 （0-16.3）第一次超标。   其余的肿标都在正常范围。       着实是进展明显了。


2. c反应蛋白5.6 （0-5），略高；D二聚体 0.91 （0-0.5）高了；凝血 血浆纤维蛋白原Fg 4.51 （2-4）高了； 心肌酶 血清乳酸脱氢酶LDH 379 （135-225）高了；


3.CT报告











我概括是肺部变化还是不大，但是转移到肝脏了，而且转移的比原发还大。 我又看了一下肝功能的血指标，都还比较正常。我妈妈说原来食欲不好确实是有原因的，但是因为很多都可导致食欲下降，我就没有想过转移这个方面。接下来，我想医生应该还会完善其他部位的核磁检查。我妈妈最近尾椎疼的厉害，结合我之前说的，关于骨转，尾椎应该是新发 而且可能破坏的比较严重。（前几天去协和看放疗科 医生说看7月份的核磁，觉得腰部和髋部没有放的必要，尾椎看不到，建议做一下骨盆的核磁，针对破坏严重的地放。片子没出来时，老家的医生说的是 如果有进展情况 就调整全身治疗的方案，也许疼痛环节，就没必要说一定放）。

所以针对现在的情况，再次恳请大家给点建议。（本来我有总结上次的方案和计划，但计划总是不如变化快，其中几个方案已经不可行了）   肝脏转移挺令我害怕的，不知道有什么特殊的注意和治疗方式。

我个人的一点想法：调整全身治疗方案，直接化疗 （靶向+贝伐不知道还可不可行）；或局部处理，对肝脏、骨头；更换靶向药；     （NSE高了  也有点担心转小）

鉴于接下来一堆的检查或者再做一个基因检测可能要花费很长的时间，我在想要不要先吃着靶向9291 或者 特罗凯看看，然后等待最后方案的确定？还有有几个凝血指标和炎症指标要不要及时处理一下？

恳请大家的宝贵建议！

2018年11月12日更新
关于上次的治疗方案调整，因为在医院做了基因检测（不是特别全），出现了T790M：

询问了医生和版主，建议先吃9291观察，因此决定吃9291，没有化疗。在9291药没到之前，吃了一周的易瑞沙+184  （40mg）。期间依旧低烧，没精神，食欲不好，状态不佳。（骨头不疼了可能是每次打唑来膦酸都会起作用，不用吃止疼药了）；吃上9291（90mg）后，效果有点立竿见影，不发烧了，精神了，有食欲，骨头不疼了，腹泻副作用，出现了肩膀酸胀疼这个新的症状，其余状态都很好。到此次复查，算是吃了两周多的9291。

复查结果挺出乎意料的，因为CEA竟然涨到了39.38，其余肿瘤标志物却都正常了（上个月超标的NSE和Cy211也都正常了）；D二聚体  c反应蛋白 凝血也都正常了（没有额外吃别的药）；碱性磷酸酶ALP确诊以来第一次超标 137（35-100）。


还开了增强肺CT和全腹CT，颈部淋巴等检查，骨检查此次没有开，结果还没有出。预计两三天，之后上传。

我个人觉得9291是起作用了，但是cea和ALP高了，我猜想会不会骨转或是其他没有控制住，或者CEA本身的什么情况。这样看来的话，9291是否是无效的呢？接下来的方案调整应该如何呢？请教各位大咖给出宝贵意见！（如果觉得还没有看到CT报告，可过两天等我上传后再定，感谢大家！）


补充CT报告




肺部依旧变化不大，肝区缩小了。    影像看是有效的！   医生说接着吃。   是应该以影像为主的，骨转如果进展就暂时不考虑。？医生说从片子可以看到肩膀一部分，没事，骨盆、髂骨等还是那些。    我想趁着肝部缩小 用消融做掉。


2019年2月1日更新

从上次9291吃了半个多月，影像有效，cea上涨后，根据前辈们的建议，决定继续9291，同时准备肝部消融手术。

2018.12.6 来到北京301介入超声科住院，过程还挺顺利的。9291跟上次住院比又吃了24天，CEA由上次的39.38降到了16.64（不是一家医院了哈），证明cea有一个滞后性，可以暂时初步否定存在9291控制不住的地方。 肺CT平扫 1.5*0.8 （上个月1.8*0.8）  肝部 1.6*1.1 （上个月1.8*1.5）；

2018.12.13 做微波消融手术；手术前后有7天没吃9291， 术后 cea 为10.93。做完以后，真的挺疼的，发烧了几天，每天挂水消炎保肝，19号出院回家静养。22号就不发烧了，27号彻底不疼了。总的来说，恢复不错。但是肝部消融改变，需要之后再复查，现在拍片子我们也不太清楚实际情况。

2019.1.10  就在老家抽血化验+唑来膦酸    CEA 8.31  白细胞低到2.0   还打了一针升白。总体来说，身体状况不错，9291副作用蛮小，就是鼻子干出血，口腔溃疡，腹泻也比以前少。
  
总结：从2018.10月份耐药肝转以后，吃9291至今三个多月，中途做了消融，从cea和影像看都是有效的。  下一步我觉得应该变方案了，不想让9291直接吃到耐药，化疗序贯也不应该等到最后。当初如果没进行基因检测的话，可能不会直接上9291。但是这几个月我觉得是正确的，起码证明9291有效，且把肝部吃小了以后，做了消融。

当时各位大咖们给的建议是可以化疗或者易瑞沙加184或280，贝伐单抗的方案也还没有试过。    下一步，我想在化疗前改换一下其他靶向方案，看看我妈妈对其他靶向的反应。妈妈耐药是原发不变，肝转，骨转轻微进展，无脑转。吃9291以后，肺部，肝部都有缩小，整体状态都不错。    耐药最初的时候吃过一周时间的易瑞沙+184，但是当时体感倒是没多大改善，反而是吃9291第二天就不发烧了。。  因此，希望问问大家的建议，下一步改成特罗凯/易瑞沙+184/280   是否可行 看看效果？  之后再找时机化疗一次。

希望得到大家的建议！  谢谢！

关注。
家人也是肺腺骨转，易加唑来膦酸五个月，对骨转控制不理想，由于有骨折风险家人身体也不能承受化疗，近两个月已经分别对胸椎和骶椎做立体定位放疗了。看坛友讨论，后续打算考虑找靠谱渠道上184联合易控制一下（好心坛友帮忙私信推荐）。
看过北京两个著名骨科医院的主任，都是推荐放疗然后说骨转移只会影响生活质量，但实际自家人肯定觉得如果不能活动了，病人心情不好病情进展肯定会加速。个人觉得还是早些治疗比较好，影响到行动能力了病人身体会变差。

CEA长期变化趋势可以作为辅助参考，但是不能看一两次CEA的变化，在现在这种情况下，我倒是觉得可以考虑化疗，关于骨转方面，建议你听取刀版建议

如果是局部进展，可以考虑局部处理，如果是大范围的进展那可能要考虑换药了，一般吃易6个月以上可以考虑是否有T790突变，想放心一些可以做下基因检测，冒险一点也可以盲试，有效率据说都有60%-70%。

为何要加二甲双胍？家母血糖高么？

把唑来磷酸换换，唑来膦酸也会有耐药性

不能完全依靠CEA来判断病情，要综合多方面情况。特别是有发烧症状，完全可能引起CEA升高。吃了一年多易，是否换药或者化疗穿插，请综合医生意见。

低烧是不是要考虑耐药或者进展。
家父，最近低烧，头晕，因cea敏感，查了之后发现耐药，脑转。已换2992.
请教:二甲双胍是与易同时服用还是隔时间单服，是否影响血糖，什么牌子的，谢谢

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一年的时间易瑞沙出现缓慢进展，其实是很正常的一件事，要正确面对，你家这个情况，应该是出现了缓慢耐药，医生建议继续服用易瑞沙也没错，目前更换9291有很大的概率有效，不过不建议盲试，骨转的位置如果疼痛不厉害，进展不明显，可以不要激进的处理，治疗上因为你家原发灶不大，可以考虑更换靶向药，比如特罗凯，联合贝伐使用，一是延缓耐药，二是相同剂量，特罗凯的血药浓度更高，当然也可以使用化疗打压一下，同时进行二代基因检测，指导用药。

柳叶刀 发表于 2018-9-11 11:34
一年的时间易瑞沙出现缓慢进展，其实是很正常的一件事，要正确面对，你家这个情况，应该是出现了缓慢耐药， ...

请问医生您有认识的病人用特罗凯+贝伐么，是否真的能耐药相对缓慢一些？家母是用这个方案的。但貌似临床上前例不是很多