本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 1 ~$ j F7 g, U2 |6 t
# ^+ B5 G5 |& j7 }& ?5 [癌痛治疗方法- i0 {. Q4 Y, `* ?. t
9 ?! j$ q8 O/ x4 {6 Y! n+ ]; ~
1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法0 x. i9 G! Y' j1 T! E1 W# a% c4 U
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等4 C* q( z( G+ j Q. r
( M* j: t3 a! ?( L: Z; @(一)三阶梯治疗方法! h' k } o; o& [1 R
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
8 `* g7 v% x) v) a' G/ j五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
4 t* }; q( q0 i s(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
+ y* N# o) ~0 B4 ]/ [$ f' Z口服给药:无创、方便、安全、经济
, v* b5 n4 ~2 A其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等! D/ \# O( F/ [
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。( a! t/ ^ {* m1 T: G1 s" @
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)) P1 P4 |% `/ l6 ~* M' o7 e
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
. |, V- @& i. |: w' J. k9 J) IC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物/ U( L, D' u' i
(3)按时用药
f/ _. G+ |6 [+ r1 c' |7 q根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
7 h' x5 K. l/ y9 J* K& z# E0 i$ S(4)个体化给药
$ k# \0 W2 M; F* u0 V3 [癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
: c0 h; P4 D7 Q(5)注意具体细节8 a! f" t/ I3 ]% D1 g0 x6 c
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。! p5 x% R4 K, t
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2.药物选择与滴定
: e5 w3 e" _; A" \8 s0 `( Y第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定8 P$ u1 ^6 q# h3 |) T' ~& Z' r
1 C9 v9 ~% s/ {% J1 K, B2 Y3 e1 k第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
' ]$ S) S ]7 D止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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& R) C+ y( r3 z/ z6 Q) q$ ?1 V3 R(1)非甾体类抗炎药
* G+ J* `- x3 y; r, d2 f8 j; p$ C用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。 m* t. @* @# S8 j/ G
8 y4 |6 J4 y* G(2)阿片类药物' |+ w) f% D* [+ V: r
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。% j- U0 R5 x# t2 M% o; F) }" H
) T! e5 p$ R$ f# s1 l
①初始剂量滴定
, B" r% [3 T: I" m% M! ~A、即释吗啡滴定方案:
. j1 ]: \8 z- m7 L0 y7 R. H, g第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h( Q7 Z$ Y ]' i T2 G
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
/ @) j' N, t8 a$ ^7 i第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
/ }) A4 e" \, j6 y(总固定量分6次口服,即q4h)5 c3 d4 E8 V; t; b* C; x
解救量=当日总固定量的10%& U) z) \/ ~* X: `
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。9 u& `* @- n5 U/ w3 d7 }& U8 n
3 ]! u4 ~$ f/ n% b9 r
B、缓释吗啡滴定方案:, L( B+ D; J8 i; b5 B7 a
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
8 q5 k+ W, @+ I: }解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h6 q$ v4 f- g' J) i+ n" r
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
& e: G: ~( v* o, c3 c(总固定量分2次口服,即q12h)
6 s, Q8 L* |9 x; Y& k) x解救量=当日总固定量的10%4 ]& Q' {6 J: X3 h8 G+ O
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
- M; o L5 R2 j) B : \1 W/ W1 @4 }( j* u0 a. `& s
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定) V h, Q' |& l; ]0 M
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
A4 u" ^6 _# r同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次) ^$ H7 `# `# N+ g: N+ b
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
; Z* X8 a$ i3 h' J/ z第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2; a% q( k! S: |, u
解救量=当日固定量的10%
& }* d; W. n5 \2 A5 a依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
, T" C. G5 V! E; G( I H& uD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:) y; C6 w, i& ~. b/ l" Y
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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5 H2 w- i, t$ |8 O8 D②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。9 X1 D# k( Z( n4 f
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 % d8 I% U1 C% H8 {
7~10 50~100% ) I4 Y9 s1 l- v* a- }4 M G N
4~6 25~50% ) p1 g. S# ~' k- T4 I3 M) B
2~3 25%
! g$ U8 w" H0 l. X1 @≤4及严重不良反应 减25%或再评估
% w1 x( T2 i$ p1 K4 j0 i0 f4 C$ z) f7 _3 W8 m6 G
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③阿片类药维持用药原则 M6 {8 E# Z' H: F1 H& g
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
, @8 S- E) P7 l% q9 w# C6 m. cA、缓释吗啡片 q8~12h, y% N- J, M1 S9 U4 m
B、控释羟考酮片 q8~12h8 a& Y3 G$ e* G- K
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
! m" b1 G2 ^4 i备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。% }. S5 [' x5 o! M6 D
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④阿片类药物不良反应的防治
0 K$ }/ N4 F% o ]/ Y9 i常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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$ ^! R7 u. v j(3)辅助用药
9 f: r6 s3 P' E! ]5 E 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。+ A/ o: M# @5 c# q: i' c
①常用辅助药物:
" f+ z8 G2 h; o! w: |: V: g' v; @A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
# e$ ~9 ~4 \2 ?1 oB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
9 W& e/ k, a$ x) X' `. K+ xC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等+ Q2 S6 ~2 z2 Q
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
' a( m" i" t7 U$ hE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等$ X# ^. n4 R6 @3 V, O" ?$ u
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等1 ^& `- l0 u7 p* v* C
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用) q: ~8 C: P5 B E4 R( E
②癌性疼痛的辅助药物用法
* o9 a" g0 h3 k0 o- t! g A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等$ Y/ M6 e0 Y% ^) C9 ~8 e5 g. Q* d, J
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
0 w$ d. ^2 I; V3 Q. M% ?! x" f" k8 t C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等4 s4 o7 U* p7 S( s! A2 F1 |+ N" g
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等! e# t9 I) G& m8 p5 d/ Q% [: I
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(二)非三阶梯治疗方法
+ ~- M) k1 G, B7 U" ] 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
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1 l* a; Y- S z' d1 G1、PCIA方法- m$ a5 {# [9 M; \3 E
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)1 F) a. P' z1 m. C
参数:负荷量:5ml
# I8 \% R9 q# f1 o 背景输注:1~2ml/h
& Z g2 O J n. c" m/ z/ n7 d3 A 单次给药量:2ml
|1 N9 t9 m! L% [, x. p! e3 } 锁定时间:20~30min
! ^ x* H' N8 J8 E* K/ y4 q最大用药量:10ml/1h% y; k4 N& J' j6 J
4 V! r6 v- J% [
2、PCEA方法* c9 O# c7 L7 Q( ^1 M
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
4 w! F. L4 ~1 t; F+ ?& ]( e参数:负荷量:3~5ml0 i$ Z: O) z5 L4 y- q0 @$ |1 o" J
背景输注:2~3ml/h
9 b- U6 Y+ m8 O: I( Q4 O 单次给药量:3ml/ j' B6 l s7 s/ j1 @: z2 q
锁定时间:45~60min
, G" }; G) w, }最大用药量:10ml/1h# ^7 P; [# c: a
" L4 J; {+ ^! N; t- Y0 S& F- p(三)手术治疗
# W5 k* L/ j1 J2 C k1 m1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓) [+ }4 n% y+ {* H+ `. a
2、方法:姑息手术、减瘤术7 k# t; O* ^. d' J* O
5 o( u7 Z- K1 T6 h7 c; ^
(四)放射治疗
! o3 k: Q! J. a: T- O, o% I1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压' V- M2 C3 D! j; V4 U
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
3 H+ \. t" k+ A& k3、剂量:40Gy~80Gy
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(五)化学治疗! V8 N- \( y' S- z
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等/ H A, O% J* S4 c
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
) k+ `8 f& W0 n; z9 t1 P : Y' m, U/ Y; m, Z5 o' m
(六)激素治疗
& O: Z( j& y% @* T; |- q+ e1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等7 w0 v9 n+ |- O( g( j
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
5 c2 X+ B: k9 G0 G3 ?8 W& z& Z
" x+ O8 P- a3 x1 i P6 d# q(七)心理治疗" T! K A- l) D( e) b
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
3 o: M( Q( Q* b% b/ @常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
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(八)物理治疗
" z: l- X( l# q% t* O" n对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。3 {/ t$ Q. V% Q5 D
/ g1 K6 b" }1 w. B& P* Z
(九)神经阻滞治疗
( K) f7 o( b; a" `5 V神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。+ i2 k, l6 n: N' ?
1、非永久性神经阻滞
& V, ]2 W+ B9 d药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因5 M+ n5 N* ^- g- ]9 V9 N$ w
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量$ S0 y, \: ^) U- w4 y A
2、永久性神经阻滞: h. V0 G' B4 H. W: T) |8 b' V
药物:无水乙醇、酚甘油
+ h8 L: c+ W% Z用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次6 _2 H+ v& H3 Y- A5 |
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次& }1 {0 G+ `& P* [# t" F
3、连续性脊神经阻滞: D4 W7 E- H, t
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
6 s* M/ A1 c/ a+ Q9 T) s) Z 9 [* D v# b* i' }
(十)介入治疗3 i$ E. F. e' N. q7 [: G& F
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
9 u* Q9 g1 s& G7 u+ |/ l2、方法:神经射频毁损、导管介入( u5 u! z7 o L' h$ j
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