本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 r. L9 p( l7 E8 N2 {5 v: M5 I
5 N* |6 y: ?9 @" O% s/ |4 |9 B3 S" a- h癌痛治疗方法
, J/ ]% ~. g( {9 S
- S7 l2 ~: m( k2 a$ ]! n9 m4 ?1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法/ b0 d6 T0 y% ?3 h1 j3 ?8 x
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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% m0 `# P, ^& ^(一)三阶梯治疗方法7 Z3 I3 {2 G! B/ T6 q
; r* ]* ]0 Q6 \3 d& l1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则5 \5 p4 I. V$ g' L" ]! X5 I/ t% f
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
5 h3 q ], w9 P9 R5 T9 u& p! z1 ~4 J(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
9 L$ s. y2 l! e( V口服给药:无创、方便、安全、经济- q7 b; c& k6 G1 ]7 R4 m) h K7 `
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等$ M0 B2 P2 {8 G0 `
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
* H" o ^7 F/ T3 Y8 j4 _1 WA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
4 F x; Q" \1 m+ [# }# {& b+ M/ OB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物) `1 N& B& I- V
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
/ j9 _" Y9 k1 N9 B8 J(3)按时用药+ O# Z7 o9 P% ~6 Y. o c
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。* m7 b1 g* v9 J; t
(4)个体化给药
5 I& f% Q6 f$ ~0 I; g) d7 P癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。1 [3 L: ]0 _3 t
(5)注意具体细节" X, u7 R1 T9 x+ b6 g0 ?2 f6 J$ `
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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3 c! `" f3 s; C# G& h2.药物选择与滴定/ X- K1 M* g0 C9 E# Z
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
1 V8 a8 ~( L( V o. D止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。4 y( W8 k1 u3 V+ e Y0 p% w
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(1)非甾体类抗炎药
4 t; a6 o, j# l$ R, Y2 h用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。6 U/ u( }' D+ |1 U
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(2)阿片类药物" \2 p' u9 w5 ]) r7 F
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。" X1 V0 H* ~) m6 n
1 ], [; h" e# Z" ~6 L3 q3 s5 P
①初始剂量滴定
) x" h2 Y3 v, K- J% kA、即释吗啡滴定方案:
0 }( B$ ~; `/ _! P' z第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h4 P; @+ T$ `; B$ W/ e* P
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h. G, G4 y9 w8 O0 x6 Q' b
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量2 L; D: I7 T4 l% {6 f
(总固定量分6次口服,即q4h)
y3 q' Z: p7 I# D$ @/ N" @解救量=当日总固定量的10%$ {$ W1 g1 K8 c( j- i! a# k
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。1 @3 \1 o0 Q+ c- A9 | S2 v
: ~' b" q0 h4 g: H/ b5 S5 r- O
B、缓释吗啡滴定方案:
: L7 J+ a7 u2 d; Y第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
: H+ m, Q* o9 f4 y3 e/ T解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
* V4 i" C6 V1 P' q" Q) d0 g) g# A第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
* ]/ M+ K2 e9 B+ K9 [(总固定量分2次口服,即q12h)5 q' _( @0 M. c
解救量=当日总固定量的10%$ a7 a7 m7 ^( v8 {
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。) z ]" F# M3 ]4 z2 C
# O; a+ F" I }7 fC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定5 A% I# p$ G; S3 t' @- e& O/ {
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
6 A5 L, W( [3 f: \同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
8 P. r$ k" ~" ]. R$ e$ w6 n0 A* R解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h4 d+ `& z7 F8 \$ `8 m. x
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
% |7 a( p" Y" t9 m0 [& z解救量=当日固定量的10%
& i7 a5 E' X2 A; {5 Z2 [依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
( i( g f/ A6 X& \! y& U8 ^3 hD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
: b; }+ |! }5 N# J* b2 b1 \+ t$ m吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
9 B" \. W/ N6 Y1 k ! M/ h! t! @+ s
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。/ N) L& H' ~) e5 M8 m9 y
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 & g5 M; R9 b' A2 n
7~10 50~100% 0 |$ r* \) g6 ?; q; }* Q, [
4~6 25~50%
4 F6 O- I5 k6 X# D+ {2~3 25%
( @7 F/ ?) \* }# Y: v2 Q≤4及严重不良反应 减25%或再评估9 f: K8 N: W% @: r0 z( H3 C
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; Y! i- N7 Y( l# w③阿片类药维持用药原则- p5 E+ ?: h; T* B
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:4 ^; l) i% q, P- g; F7 U
A、缓释吗啡片 q8~12h
8 y& N. |$ N+ ~3 U3 rB、控释羟考酮片 q8~12h. D( k! ~5 z- G8 x; y$ S/ p, m
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
6 s; \/ K! P! F5 Q4 i; Y0 `备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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1 r* B3 M. V' J) n9 |0 `④阿片类药物不良反应的防治
# q* v5 X, h( s' ]. H常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。" R2 H4 f4 c. ~3 a/ Z0 L- X1 q' a( o
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(3)辅助用药# f/ L, y3 T$ `; v/ [" |5 w
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
4 ?3 L, v& e4 c/ X( _8 O J①常用辅助药物:
4 t7 K7 p$ v3 r, F) ]/ xA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
% z, a) I6 ~: p7 ~B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等9 S( T" Q8 T6 [4 y
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等; x4 H! C, F' G, ?! z" ?
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等0 {9 V. y: l0 Y- x$ P( d, ~
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
) x: H* N! G, }8 |6 M. J3 M! vF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等9 y$ \ q; k0 Z# b
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)$ K8 x. ^0 i O* {: p" p/ f9 f
②癌性疼痛的辅助药物用法) c: z# m9 j) E2 I$ C+ |
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
& }- s% r* d( H9 U: m8 c4 @; G B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素' b" t0 k7 s8 R, @" f
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等8 T% R0 q. L/ r
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等6 l+ Q$ \, X& c
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(二)非三阶梯治疗方法/ X6 K' b" @3 w; P% W: D [
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
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3 {: ]- U3 i( C" @1、PCIA方法
6 R, N5 y5 v9 ~, G6 T1 g6 o药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
$ i' F/ A" A* ]9 O* y参数:负荷量:5ml! y9 b y, y$ W7 ^# `: y: d6 t! f
背景输注:1~2ml/h# Y6 T( L, j( V
单次给药量:2ml' N; v# a0 v2 g( D; u
锁定时间:20~30min: s5 U/ l; C% V5 S$ e$ i
最大用药量:10ml/1h# j4 o' [3 ], K) v6 g% Q% m+ R
6 U3 w: c$ g" t4 y; P1 T$ e" u- S9 V) c
2、PCEA方法( e7 }0 }6 l; n4 Q7 T' I6 p/ F8 H
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
$ }, j+ g- A$ `参数:负荷量:3~5ml- H& Z2 L" Z$ d
背景输注:2~3ml/h& X0 |' \+ ~1 E& z
单次给药量:3ml
( p1 k: c/ j1 w% y" G% [ L 锁定时间:45~60min; v- H1 }7 ^0 m4 j/ Q. g& |
最大用药量:10ml/1h
) u* b- @( m: v% N- B' n3 b ) _* y' \1 u/ v7 f- {7 W+ D. C$ j
(三)手术治疗. `( @, _/ _ d: Y
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓3 U; L( b# e4 q
2、方法:姑息手术、减瘤术
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8 f! l' f+ V3 l, E8 E; @1 S2 D- ^' t(四)放射治疗
) i' i k; {2 Z7 P& B6 ^7 M6 V6 l1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压" ^1 g+ o7 [& @
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
) x- o* l6 ?3 ?3 s3、剂量:40Gy~80Gy
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( S- D- n; C8 B T$ ~: @(五)化学治疗2 l& G6 N: P3 s7 h: g$ p7 t8 r
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等9 B! {* W- n" E& y2 _& g7 a
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
$ G+ F" c6 N: Y" x0 U & L# h! E9 n% W, b2 F; C
(六)激素治疗
9 s# Z1 v3 Q# N+ @' Z9 d1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等8 x( ?; E' n6 T+ l h4 C4 V
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量9 x- g s/ c& A7 K' z7 I4 }) [
- u8 A) E) L/ a t(七)心理治疗
0 e t! i& j" M2 K3 S5 J- r心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
9 `% H$ _' t; o0 \3 V常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法7 I2 R( R( \. ~% Q, g
; e1 p3 B7 @0 ]( R(八)物理治疗
- [; ?6 ]' K! p对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
. Z: D$ s$ `6 L& l
+ d7 `6 T' o" k8 q% n(九)神经阻滞治疗
. \/ u1 l/ H1 G5 ]神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
1 D n$ g% H, L( I. {2 z2 Z1、非永久性神经阻滞
$ F/ @. a1 n- G药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因 G7 M# q% W. j; u
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
# [- |$ x: M' G1 \1 K9 M2、永久性神经阻滞$ l2 r) L* K r! u0 w b; n
药物:无水乙醇、酚甘油& ]& U8 R E* J. |0 E" Z" H
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
, ?; t5 c8 c( t! g4 x Q②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次' l1 [. l7 ?) k1 A: I) R$ j# u4 B
3、连续性脊神经阻滞
, W$ H7 L, C: e8 u9 Y方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵8 q" M9 C0 G7 e. [5 m# T: E
/ X' F" n9 k8 c3 L0 k* h" \5 h) V
(十)介入治疗" f# S1 p# B4 s- B9 J$ f' v
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓1 |' b6 C- h' ]! n" @" [2 c4 @$ [
2、方法:神经射频毁损、导管介入7 o% g, p* @2 [( h( @
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