本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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癌痛治疗方法
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/ J- {8 I- ?0 \9 V2 S% k" O1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
+ h1 P" l/ X. l- S7 C2 c! G' E, _2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等; C( l# S- T! b- H; W. C
6 H' \2 R+ K8 z: ]$ L5 t(一)三阶梯治疗方法
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
' c% Y9 l! ?! Q. m& n) T2 p3 v五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
5 Y: M) @9 u3 V5 ~6 a6 |6 @(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
4 N9 J6 j: e! j% @1 Z) i( d, I口服给药:无创、方便、安全、经济+ L. f8 {$ ]/ Q4 ?$ M9 `+ G2 P% y4 P
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
3 k0 g7 E5 O" \" Q6 n( G* ~+ k(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
$ _: B' E% I! l8 ^! U+ e. vA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)( l: B/ k* I Y7 ~; M! C, _* K2 z
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物- q* } z) J5 l5 z* o; i& @
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物1 T- a9 F0 K; _* j* V
(3)按时用药
9 J% G# X$ t) X- P% {: |" a根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。! {# j2 |# w* Q5 ?
(4)个体化给药
; E; K# a9 T& m' Z$ s7 M v0 j癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
8 N' Q( `$ j; H9 p9 X" @ T4 l(5)注意具体细节
" D7 q' A& O# w强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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2.药物选择与滴定
" @. ]' C2 L. y+ `5 q2 ~2 Q第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定) f, |1 D" {0 i1 j
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药+ g" ?' v% j) {. L
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。+ `8 p( q1 s- s* N1 F) Y
& ]3 D) @ X2 ]. L
(1)非甾体类抗炎药
) Z0 |# K: p) r* L! B+ z2 I用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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# G! x7 h! C) x. d5 t2 t- S) L- @(2)阿片类药物8 E" b& ?# S' k7 h. g% j% |( V3 K
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
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8 h! L- d3 ^& T①初始剂量滴定8 |* U( E4 X6 S4 ?( S8 g$ R" [
A、即释吗啡滴定方案:
- o3 L1 s J$ l6 U, T% a第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
f- T( I2 `' T2 X( b p解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
' h3 g# x9 K5 X0 g: Z6 {第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
1 S" d1 P0 ^ z7 M4 @: [(总固定量分6次口服,即q4h)
2 m+ y3 v$ p! x解救量=当日总固定量的10%0 |& x' `8 Z5 V( d1 s5 p' d+ G
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。* ]8 V# M/ N) K& K" J
+ H" k/ m: x& \
B、缓释吗啡滴定方案:
5 q7 c3 O$ C, t* J* V第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h3 v4 H7 b, v/ @( O* i+ N- b
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h" N0 d5 _ Y0 b- R9 e
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量; S. R; i" {) w/ l
(总固定量分2次口服,即q12h)
0 Y( f H$ n, {/ M解救量=当日总固定量的10%4 O4 y, }. C! I4 Q# H7 I; S
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。" M; y/ y- g" w( V) m
2 i& e9 C- {: M. }C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
' q. I* z" E, ]7 Y! \9 a2 R第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
, r) j! b+ S) I: a2 {+ k% H同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
/ M: `! M: _2 m4 {2 J解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h3 r4 C6 W: t4 h
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/24 x0 j! [( ]' n u
解救量=当日固定量的10%! n- Z4 ^5 T# I& H) R
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。8 \% \0 v0 @6 I0 v, d v8 B n( \
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
6 E! j* J$ i, v- N吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。! Z& z/ C2 C+ L$ l+ R. c
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 , F( ]8 H! v1 q# `
7~10 50~100%
' y# u9 f M) Q4~6 25~50% ' M4 Y( K) ]% _/ G# c6 e
2~3 25%
9 P5 U6 m- u' H: H, }) o2 a3 O4 k6 {≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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③阿片类药维持用药原则
) F8 k5 A2 H2 S! w+ N; Z用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:& y- p2 b, T7 H9 s; ?
A、缓释吗啡片 q8~12h
! t! m) w7 v5 o; w' JB、控释羟考酮片 q8~12h
d+ i0 t% Z MC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h6 D, A* k) I* d2 J# S. U. `2 J
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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④阿片类药物不良反应的防治
$ r- z" |& g4 A3 H3 w" \ V常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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4 e3 b5 `. o- X7 M# @' U0 X(3)辅助用药- P) U2 M7 O# n+ O2 N+ L
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
2 R! d: X2 _4 ^7 N( ^5 C7 C/ U$ g- q①常用辅助药物:
! V9 Q7 x% [: a) J5 J6 TA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等$ R6 X0 c: _2 h6 Y! S! L- g
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等* X) c1 }, Q7 J% v/ h6 F) o
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
% f; d8 t4 Q; N" m) tD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等0 d! b i; \0 j- w
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等1 X+ c4 e+ L/ Z- Q+ g0 y9 g
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
& _2 t# [% b+ ^$ @3 q$ RG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用). y1 s- }. x8 _/ Q- n
②癌性疼痛的辅助药物用法) w' C+ a/ h6 v3 w/ y- z
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等6 _1 O9 A, l$ c. G# E" C
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
3 T/ @. \1 Q$ l8 U& l5 t% t! L. { C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等1 ]7 F% U# Z( ~7 |9 r$ @ v
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等1 @2 t5 S( _$ u& D1 w1 a+ H
6 e( r6 n2 W2 X: y j(二)非三阶梯治疗方法
{% y! X1 E. ]7 X6 n: S7 d5 z 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。3 V h/ U9 i% y- r V
$ E, ]& N( ]# ? r
1、PCIA方法5 m% g& P8 H! ]9 A; O
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
6 r. o7 G( \* O; T! T参数:负荷量:5ml
L7 h, X+ @- t 背景输注:1~2ml/h
$ }: U' U: B' F* Q% M 单次给药量:2ml6 D: l. V1 b8 r! C: k0 U' u& S
锁定时间:20~30min
3 E( w6 z9 }* W- |( S最大用药量:10ml/1h
- j" G4 H1 g1 L4 {; y Z, J
- ~% H/ ^! `- l6 Q1 _5 n4 ?5 N2、PCEA方法+ _7 y2 F" {- B" M2 g: c/ \
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)3 ]9 N$ t' P* |$ X
参数:负荷量:3~5ml$ Z" F5 P3 k0 t
背景输注:2~3ml/h
1 P4 t! j. ^5 v/ a$ B 单次给药量:3ml! y! }1 `: R$ W% S# a/ ?. q- g
锁定时间:45~60min3 h4 D2 |" o- o/ Y, _7 d6 q
最大用药量:10ml/1h
6 e0 O9 Z1 k; @. n1 ]) ~1 \1 Q 2 i/ U: I6 x* h! c+ }. ~7 ~
(三)手术治疗
1 Q3 i3 i E/ f4 x2 [1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
1 ~5 M3 [# t' R$ J; B, D2、方法:姑息手术、减瘤术2 Q$ B$ A" e' u
9 f* S6 C. s; Q: ^ M1 U
(四)放射治疗
8 ` H- ?2 a4 r1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
( \9 f, @; ?/ @( f) @1 f2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
, A8 I3 ^4 h& ?: P- G7 v3、剂量:40Gy~80Gy: z Q: m' u: N2 Q) ?
h m! `9 w7 _" a
(五)化学治疗
7 p6 u2 l# x3 B, S* E/ f4 L1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
. L9 Z% w$ y" f1 X4 N, P. R2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
) b" t4 o, }* Q ! R5 N1 I; j* y$ H0 P
(六)激素治疗
2 r" L9 M$ Z0 g4 |1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等1 S. ~3 u2 u$ L% N6 U9 K, E( Q" T
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量% e$ ?2 B8 G8 O1 W7 ^3 Y
3 J& _0 M; Z( l6 K- c8 j(七)心理治疗
. ] k# m/ _! a8 C) p" t" b心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。9 I' X( P+ w6 ?+ C: u: }* s/ }. b
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
; ?" J& V9 x0 h' ]1 E1 U! q
+ Y$ h% [- i9 [: z; u% m7 }(八)物理治疗
3 I: J: V3 F, j2 N4 z3 @# S对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
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' E( ]! f- i7 f3 c# A: O7 [: x(九)神经阻滞治疗
: B) a, i/ T' [8 ~( } z神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
4 s) s2 g& Q7 s1、非永久性神经阻滞
) i$ p0 t4 w, a+ x1 ~) Y3 |( e- J药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因4 F; Q' l6 F7 H6 @9 `! P; C
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量+ H5 i7 B1 K4 E+ o
2、永久性神经阻滞
) ^/ w! E3 Y: K0 |7 {, j! I9 M药物:无水乙醇、酚甘油
8 o8 b7 w6 b/ |& h0 q用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
( ]/ t' v( y. \" n7 S( a0 Z9 f; R7 Z" N+ |②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次* v4 x9 b2 S, I, M8 {
3、连续性脊神经阻滞( t1 ~; L5 b% A4 s
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
9 M. T3 ] j' {6 J9 `) D# B1 c $ {# Q2 ?" {4 [
(十)介入治疗
# d0 }: C4 o4 p6 @" U' }/ T3 ~; A1 V1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
: E2 i* J9 M' S' _+ F( M2、方法:神经射频毁损、导管介入% ?2 ^2 C1 N5 N& @! e
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