癌症疼痛治疗指南（大集合贴）

谢谢老马，收益了，走到止痛这步很无奈，但是还是需要面对的，认识了这些知识很必要

谢谢老马一直以来无私的奉献，好人一定会有好报！收藏了！

' V! Z" q! U) T4 b0 o癌痛治疗方法
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& v5 S& B( }0 G& b% |1、镇痛药物治疗方法：分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
2、非镇痛药物治疗方法：分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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4 a1 |" a* H( t: K" X4 m& g5 P& y（一）三阶梯治疗方法
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1．WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
五个基本原则：首选无创（口服、透皮等）给药，按阶梯用药，按时用药，个体化给药，注意具体细节。
% r: v( F# H, ?) H4 U2 T4 D; r（1）首选无创途径（口服、透皮等）给药
% U8 i1 p% Z, K! x口服给药：无创、方便、安全、经济
9 v, x9 ]/ v2 x+ k0 y其它无创性途径给药：透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
( b9 D2 q6 B. ]. l（2）按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
A、轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAIDs）（以阿斯匹林为代表、第一阶梯）
B、中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）±NSAIDs±辅助药物
4 v# b5 s/ N: E: zC、重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）±NSAIDs±辅助药物
- T% `5 z4 {7 S# x: S; l0 E1 i（3）按时用药
根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，减少药物的不良反应。
- C6 x7 @3 V" V* O（4）个体化给药
; \. D. `( ~' ^: H# J癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。
3 |3 Y# @9 S2 D( {（5）注意具体细节
3 @; K7 K( E. |; F强调癌痛治疗前应花一些时间（15分钟）对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等；目的：监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发生。
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& f% R# c7 q' ^; T8 K2．药物选择与滴定
8 t/ g: t$ G! r5 V第一步：按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药（NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂）及滴定
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第二步：根据疼痛类型（部位、性质），选用辅助药
2 T" l/ v9 c' N! y. G. H止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则，即同类药物中，尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药，可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片；阿片类药物，优先使用吗啡即释片，若止痛效果不稳定或不方便时（如夜间睡眠痛醒）可考虑换用吗啡控释片，进食困难或口服吗啡副作用严重时（如严重便秘）的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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（1）非甾体类抗炎药
用于轻度疼痛，尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛，也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时，应改用或合用阿片类药物（第二阶梯药物：可待因、曲马多）。
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$ G+ q" Q- s& H（2）阿片类药物
* y5 F8 y. B; A! E" N$ b4 I用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物：中度癌痛，可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂；如原已用过弱阿片药物，或效果不佳，可改用第三阶梯药物强阿片类药物，如吗啡类。重度癌痛，如一般情况尚可，或原已用过弱阿片药，可直接应用吗啡片进行滴定。
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①初始剂量滴定
A、即释吗啡滴定方案：
" i* `/ e+ t( _  Y9 }: ^第1天：固定量=吗啡5～10mg，q4h
解救量=吗啡2.5～5mg，q2～4h
- A: g( e. t5 W" K) x第2天：总固定量=前日总固定量＋前日总解救量
5 k2 @  x5 r9 ?（总固定量分6次口服，即q4h）
解救量=当日总固定量的10%
1 l3 B  g1 T# z; i依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量，有条件可改用等效量控释片。
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B、缓释吗啡滴定方案：
  y' Q5 h2 S9 f3 V第1天：固定量=吗啡控释片10～30mg，q12h
2 b/ J& I( i# X# W. P& r解救量=吗啡即释片2.5～5mg，q2～4h
0 O/ }+ y+ m7 E, z% H  m) u第2天：总固定量=前日总固定量＋前日总解救量
（总固定量分2次口服，即q12h）
# O% C. J7 e8 G$ e+ E解救量=当日总固定量的10%
依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量。

9 k9 |- ?/ Z3 n9 w, ~' U4 oC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
2 d+ b$ _  m' U' |+ w4 l& t* \3 e' @第1天：固定量=多瑞吉25μg/h
同时口服即释吗啡10 mg，q4h×2次
解救量=吗啡即释片 2.5～5mg，q2～4h
! ~* n6 o" u0 N, ]5 @9 C' n% i, K第4天（72h后）：第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
4 g5 S& A+ n: E. V/ f解救量=当日固定量的10%
依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量。
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂：
  f  r! G/ ^* P3 d7 P吗啡日剂量（mg）×1/2= 多瑞吉用量（即μg/h，q72h）
' d1 ^, J- k+ p2 c0 K8 d3 ?5 w3 @
* s1 `+ p2 b# ?0 F4 m②阿片类药物剂量滴定之剂量递增，争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
0 o9 B' i9 d# i' H+ H& h# S' V5 K9 [
1 F; \" y/ F& \5 y$ }6 V疼痛程度（NRS） 考虑剂量增加
9 H5 o1 ^8 s2 M) g$ K' X7～10 50～100%
6 _' D4 D% L' V# ?4～6 25～50%
) d/ W* S3 ]0 O1 Q6 d" B$ [" [2～3 25%
) B2 S# Y0 D( I0 r1 G≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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0 @9 P! e. z" P* w# ?* S. J③阿片类药维持用药原则
- `/ c/ F8 O! Q" {8 V用即释吗啡片滴定达理想剂量时，有条件者可改用阿片控释剂，按时给药。例如：
A、缓释吗啡片      q8～12h
B、控释羟考酮片    q8～12h
2 ^& I1 ?$ R7 T* z8 L; CC、芬太尼透皮贴剂  q48～72h
! P6 M& _- ]+ B1 \9 G% Y备用阿片即释剂，必要时给药：爆发痛解救用药或滴定剂量，每次用量为24h口服量的10～20%。

. d* K- [1 V$ l④阿片类药物不良反应的防治
$ d! R  |* a8 x0 ]2 a; v5 W. l. \* T常见的不良反应有：便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘；预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始；通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静；备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。

（3）辅助用药
5 |0 o* e1 t! X: ?6 Q    辅助用药具有辅助镇痛作用，适用于三阶梯治疗中任何一个阶段，有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应，改善终末期癌症病人的其它症状。
) T' b7 W' b7 \# B①常用辅助药物：
A、皮质类固醇：强的松、地塞米松等
- Z+ w* O- v8 VB、抗抑郁药：阿米替林、西酞普兰等
* h. X; G3 {! v% [C、抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
& p* S0 G+ h! z7 i6 I( iD、NMDA受体拮抗剂：氯胺酮、美沙酮等
2 C7 q. {& J7 ~0 k9 C  CE、α2肾上腺素能受体激动药：可乐定等
* Z# P' `/ F/ R0 N8 @9 ~F、抗心律失常药：利多卡因、慢心律等
3 x. P0 Q" a7 y4 o9 cG、抗焦虑类：苯二氮卓类（由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险，不鼓励长期使用）
! A; M  u4 a/ w  D% F- d! A" m②癌性疼痛的辅助药物用法
    A、软组织痛：加用NSAIDs、糖皮质激素等
- N$ {" W- z# b0 \$ ]( W, W    B、癌性骨痛：加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
    C、癌性神经痛：加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
; l: V) f3 _0 G+ d1 YD、内脏痉挛痛：加用东莨菪碱、糖皮质激素等

+ U4 Z/ Q' z* W" @; n5 Y（二）非三阶梯治疗方法
    对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者，如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差，可选用非三阶梯治疗方法，即通过静脉或椎管内给药，常用方法有：PCIA（病人自控静脉镇痛）和PCEA（病人自控硬膜外镇痛）。
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8 d% n% [& h9 l1、PCIA方法
药物：芬太尼（5～8μg/ml）+ 咪唑安定（100～200μg/ml）
# l4 W# R# y% G, d4 ^  B, Q- z参数：负荷量：5ml
      背景输注：1～2ml/h
      单次给药量：2ml
      锁定时间：20～30min
7 }: S4 w0 m1 g; u; e最大用药量：10ml/1h
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2、PCEA方法
药物：0.125%～0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼（1～2μg/ml）
参数：负荷量：3～5ml
      背景输注：2～3ml/h
      单次给药量：3ml
      锁定时间：45～60min
: D% x# b! Q! }. G最大用药量：10ml/1h

（三）手术治疗
1、适应证：肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
2、方法：姑息手术、减瘤术
, {0 k/ T; F" L7 v8 k3 X; R
6 c# M  h3 E9 B0 ]. n/ Y  A* d（四）放射治疗
1、适用证：骨转移、脑转移、脊髓受压
2、能量：4MV～8MV的X线或60钴
$ M3 E( |4 e* d3 ]3 n; M! n, y5 d3、剂量：40Gy～80Gy

; h0 g( k5 {+ f; T/ u0 o（五）化学治疗
, {1 u. ~$ L5 V' w" a1 \; t! B* e1、适用证：恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
2、用药：根据不同肿瘤选择不同的化疗方案

( i) Z# s! g3 n$ P' V5 A（六）激素治疗
1、适用证：乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
3 s! {  W- |3 _, a& j2 |/ J2 F' @2、用药：肾上腺皮质激素、性激素（雄性激素、雌性激素和孕激素），根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
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（七）心理治疗
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置，不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和，故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时，必须帮助患者解决心理-社会问题，才能取得良好的效果。
常用方法：言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法

9 f; Y# _1 P+ u1 z& e（八）物理治疗
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有：针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法，可酌情选择。
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3 u/ ~( ~8 F9 x8 q. Q" e7 {% Q（九）神经阻滞治疗
; c  N; ?2 [( W) B1 c8 ^! Z/ a2 o神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
4 W1 o0 W- E# Y, G1、非永久性神经阻滞
( m3 z  E! {1 ~' ^药物：0.25%布比卡因或罗哌卡因
用法：根据不同神经类型给予不同的剂量
2、永久性神经阻滞
药物：无水乙醇、酚甘油
用法：①无水乙醇：外周神经：0.5～1ml/支；硬膜外腔：3～5ml/次
! y* D" y5 c3 U6 q②酚甘油：外周神经：5%～10%浓度，1～2ml/支；硬膜外腔：15%～25%浓度，3～5ml/次
5 l- u9 E5 I! }6 q% s4 Z2 v- H3、连续性脊神经阻滞
  v1 t9 ]8 |6 B) A& O( G方法：脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
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7 n6 u8 }: C8 l（十）介入治疗
9 }; H  o' k& n+ }; Z3 P1、适应证：肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
( r7 C4 Z5 Y2 a2 W8 `2、方法：神经射频毁损、导管介入
  V0 m5 E3 L9 T8 F% n' T# |/ l
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感谢憨豆、老马、平安等人的无私，才会有大伙的受益呀

老马 发表于 2012-1-20 22:56

                               
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吗啡副作用之防止法：
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谢谢马哥收集的信息。 我妈妈有肉皮烫伤样痛，我很想知道是否可以从疼痛类别来推断疼痛的原因呢？ 一直在找这方面资料，但找不到。

学习了

谢谢老马

谢谢老马！总以为这一步离自己很远，可一眨眼就在眼前！谢谢你，遇到问题总能在这找到解答！

我妈是肺腺癌,口服正易三年二个月后大网膜转移,又口服正特,吃了84天,2个月有效,后24天无效,查了基因8个结点没有突变,并呈阴性,口服2992共7天,现在看有耐药迹象,腹腔有积液,,该怎么办?谢谢各位高人指导用药.

急急急急,,叩谢