癌痛的用药及治疗(四)

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作者：小山丘的旅行（土堆）

止痛药物的换算、使用、滴定、停用

通俗的说，疼痛就像饿肚子，长效/缓释阿片药（奥/美施康定）就像一日三餐，短效即释片就像零嘴点心。规律用餐，不仅可以填饱肚子，而且肠胃也会保持很好。如果经常吃不够，没到点就得挨饿，忍吧，难受还容易胃病，就得吃点零嘴或者点心来垫垫。有了挨饿的经历，三餐就适当多吃一点，舒舒服服的，不需要有饿的感觉跟胃病，多好。

实际癌痛的发生、变化，往往需要止痛药物的调整。这中间涉及到各种药物的使用、等量换用、过渡、剂量的合理调整、甚至停药等方面。

药物的换算

我们一般以为基础换算。简单常用的换算为：

针2mg=片/美施康定/美菲康）6mg=羟考酮（奥施康定）4mg=杜冷丁16mg=曲马多20-30mg
口服3mg=肌肉注射2mg=静脉给药1mg

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药物的使用

常用药物的简单类别：

普通止痛药：NSAID非甾体药物（如西乐葆等）、对乙酰氨基酚（氨酚）
弱阿片药：曲马多、路盖克
短效速释阿片：盐酸片/即释片、泰勒宁
长效缓释阿片：奥施康定、美施康定、美菲康、芬太尼透皮贴。

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用药思路

骨折或承重骨骨折先兆、脑质/脑膜的转移、硬膜外转移、感染相关的疼痛、内脏穿孔 (急腹症)等，都属于肿瘤急症的反应性疼痛。如果有临床指征，则建议在疼痛处理缓解后，进行针对性治疗 (例如：手术、激素、放疗、抗生素)，这是疼痛改善的根本。

实际镇痛过程中，无论短期疼痛（可镇痛处理+治疗改善）还是长期疼痛，基本的思路是：尽量合理的药物+尽量合适的剂量+尽可能的舒适。

初始疼痛轻微：一般先尝试普通止痛药进行处理。

如疼痛短期暂未治疗改善，且普通止痛药有效缓解，需要继续使用一段时间。

为减少毒副影响，可尝试切换应用，比如西乐葆用7天后换用戴芬7天等等。(足剂量情况下，单药不建议超过7天，最多10天，避免毒性累积影响。)

疼痛评估4-6分（中度），可尝试：

足量普通止痛药或弱阿片药物缓解处理。
泰勒宁是特别好的用药选择，无论是疼痛处理，或是普通/弱阿片镇痛不充分后的用药，或者是为后续长效用药的过渡考虑。
短效片5-15mg/次镇痛处理，给药60分钟后评估镇痛效果和副作用，给药2-3h后如镇痛不完全，适当增加调整剂量，基础4h/次用药，随访24小时并计算总量，以转换成长效缓释阿片药作为后续镇痛。
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疼痛评估≥7分（重度）：

普通类/弱阿片类药物镇痛效果不充分，调整有限时，考虑长效强阿片处理；
已在用强阿片类药物的，依据目前的药物用量进行调整。
如当前美施康定100mg/12h，期间出现轻度疼痛/评分4，可用10mg片补充，再根据24h内补充的量调整长效药/美施康定的剂量。

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药物的滴定

2018年癌痛诊疗规范建议：

以短效/速释阿片进行剂量滴定，长效/缓释阿片作为基础用药的止痛方法；
疼痛相对稳定的，持续应用长效/缓释阿片（奥/美施康定、美菲康、芬太尼透皮贴等）。在此基础上，备用短效阿片类药物（盐酸片等）应对爆发性疼痛。
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什么是剂量滴定

任何治疗，药物，恰到好处，刚好就好。止痛用药，一个道理。怎么好才是刚好，这就需要滴定！

对于阿片类止痛药，每个人的情况不同（所谓的个体差异），需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。所以，剂量滴定=调整并发现合适的用药剂量！

需要滴定的情况

初始镇痛的尝试用药；
药物转换（比如奥施康定换用芬太尼的过渡转换）
镇痛不足；（比如奥施康定不足12h出现疼痛或中间出现爆发痛等）
疾病进展引起的急性疼痛反应

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剂量滴定的方法

可以获得最适合的剂量，就是好办法。如：WHO-TIME法、NCCN美式法。

①传统的WHO-TIME法

雅颖教程里介绍的滴定法，也是本项所描述的WHO-TIME法。

片的滴定

即释片/片一般初始剂量为5-10mg/次，非初始用药根据疼痛程度设定片剂量。4小时一次，24小时调整。如6点用药，则用药时间依次为10点、14点、18点、22点、凌晨2点。
解救爆发痛的剂量为前次剂量的25-33％，如片5mg/4h，爆发痛时的解救剂量5mg*（25-33％）=1-2mg（剂型限制，可直接5mg）。
进行24h总量计算，再均分6次做次日滴定用量。剂量调整的幅度一般≤100%。原则首次增量50-100％，其次33-50％。2-3天滴定完成。
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美施康定/奥施康定的滴定

根据疼痛程度、年龄、服用镇痛药物决定剂量，每24小时调整一次。
如果疼痛没有缓解，可按25-50％的剂量递增，24h调整一次。直至疼痛完全缓解，若肿瘤治疗后疼痛改善，也按30-50％的剂量递减。
爆发痛的即释片解救，剂量一般为12h剂量的25-33%。如美施康定用量50mg/12h，中间出现爆发痛，则解救剂量一般为50mg*（25-33%）=12.5-16.5mg，再结合疼痛情况具体用药。
如果用奥施康定/美施康定后未到12h出现疼痛，并需要用药解救，也可以直接增加下次剂量。比如美施康定早8点60mg，下午6点出现疼痛。仅维持10h不到12h。那么，实际可能需要剂量60mg÷10×12=72mg。晚上8点用药可以直接调整为70mg/次并继续观察12-24h再评估

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②NCCN美式法

片15分钟起效，1小时达峰值（镇痛作用最大值），4小时持续作用。这三个时间点都是爆发痛处理用药的考虑时间。如果处于药物峰值的1小时期间疼痛不能有效缓解，则说明用药严重不足，需及时补充及调整二次用药。

故，以1小时作为评估时间并对应后续处理。具体按时/按需给药：

原疼痛评分≥7，1h后疼痛与原有相仿或加重，考虑增量50~100%；
原疼痛评分≥7，1h后下降至4~6分，考虑原剂量；
原疼痛评分4-6分，1h后疼痛与原有相仿，考虑增量25%；
用药1h后疼痛评分下降至0~3分，则依照当前剂量按需给药；
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举例：

比如当前口服奥施康定20mg/次，出现爆发痛4-6分，按照24h的10-20%计算给药片10mg（奥施康定20mg/次×2次/天×1.5换算比例×20%）。口服1h后疼痛没有缓解，马上给予10mg×（1+25%增量）=12.5mg补充。如果药物不好掰，15mg也是允许的。口服后，1个小时后再评估，如果1小时后疼痛0-3分，说明药物剂量足够。2小时后再看看疼痛情况，再评估以确定有效剂量。（案例的简示图）

滴定方法--图解

滴定的过程，需要对药物的时间、疼痛强度有基本的概念。用药的方法，也需要结合实际来进行。

依据WHO-TIME滴定、NCCN、EAPC指南的滴定方法，汇总图解：

WHO-TIME法繁琐，NCCN美式法相对灵活，但总归部分理想。比如1小时疼痛评估，真实用药上，疼痛未缓解状态，多数忍受不到1小时。爆发痛需要片解救，用药15分钟（片的起效时间）后疼痛未见明显改善，我可能会再适当补充片。

举例说明：

初次使用阿片类药物患者，根据疼痛程度，拟定初始剂量5-15mg即释片，4h/次或按需给药。24h后，计算该24小时总量，假如为60mg/天。则尝试调整用美施康定30mg/12h用药。用药3h起效后，如出现爆发疼痛，则解救滴定的片用量为前天总量60mg的10-20%，也就是6-12mg（一般取10mg）。24h后，再计算总量=主药美施康定60mg+片总补充量（假设20mg）=80mg/24h。则滴定考虑美施康定的用量调整为40mg/次。依此调整滴定，直到疼痛评分稳定在0-3分。

Q：如果一直滴定测算，片就得吃很久，好么？

一般90%人群两次滴定，也就是48h就可以滴定测算适合的药量。基本3天内也都可以滴定调整好。再者，滴定也不都要24h/次调整。如非一过性或急性反应期疼痛，甚至通过12h的滴定评估，就可以简单测算下次的用量。

Q：滴定调整后，药量会不会一下调整太快，引起副作用？

通常，基础主药的调整用量不建议超过100%，避免增量过快，增大毒副反应发生率。比如本次口服30mg奥施康定，一般下次调整的剂量不超过60mg。部分因病情进展或初始未耐受低剂量的，可能滴定调整需要超过100%，除了尝试用药并注意副反应情况，也联用其他药物帮助过渡。期间如出现不可控的毒副反应，适当调整10-25%药量再评估。

阿片类药物的停用

随着病情的控制好转，阿片类药物的减量不能急于求成。虽不成瘾，但毕竟是麻醉类药物，需要逐步减量过渡，避免戒断反应的发生。

戒断反应：

经过长期用药后，突然停药引起的适应性反跳。不同药物的戒断症状不同。

①常用的可产生戒断综合征的药物：

可待因、曲马多、（针剂、片、美施康定、美菲康）、美沙酮羟考酮（泰勒宁、羟考酮片、奥施康定）、芬太尼（透皮贴、针剂）等

②阿片类戒断症状

一般停药后5-6h出现，表现为强烈渴求阿片类药物，身体症状为：

鼻涕眼泪、肌肉疼痛或抽筋、胃肠痉挛、恶心、呕吐、腹泻、瞳孔扩大、体毛竖起、血压升高、心跳加速、反复寒战、心动过速、睡眠障碍、坐卧不安、焦虑狂躁、情绪低落、忽冷忽热，甚至出现昏睡、错觉幻觉等。

停药方法：

强阿片类药物的停药或者减量，都需要缓慢的调整过程。建议每次以3天做为观察期，必要时借用其他止痛药（常用泰勒宁或短效的片）帮助过渡。彻底撤掉后，可能还有几天微弱感觉，没有特别不适，则自我抗拒几天就好。如存在皮肤表面不适的，也可以考虑外用“扶他林软膏”涂抹皮肤帮助过渡。

举例：

原用奥施康定200mg/次，通过治疗，疼痛有效改善减少，体感明显舒适。我们尝试通过：减量+停药的方式调整。

①尝试减量。

初步调整用160mg/12h，并观察3天。如有疼痛情况，可以尝试调整为180mg/12h；如无疼痛且没有不适症状，3天后再尝试调整用120mg/12h，以此类推，慢慢减量到10mg/12h。观察3天后，如无疼痛且无不适情况，则考虑停药。

②尝试停药

可选择直接停药，观察3天，期间如有暴躁、鼻涕、哈欠等不舒服症状，则随时泰勒宁1颗或短效片5mg口服帮助缓解。24h后泰勒宁/短效片用量再次减少直至停药。
口服泰勒宁1片/12h，观察3天，如体感没有不舒服，则停药。

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总之，减量或停药的原则是：缓慢的定量降低，基本的3天一观察！

Q：减量的比例有要求么？

上述案例，减量依次为：200mg→160mg→120mg→80mg→40mg→20mg→10mg，对大剂量用药，减量可以考虑20-25%。比例，小剂量比如20mg到10mg，那基本也就一种选择了。再者，剂量降低的调整，可以参考之前疼痛时增量的身体反应情况。如以前药物加量时身体反应敏感，那减量也应该对应慢一点。

精彩还将继续，敬请期待......