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[基础知识] 癌痛的用药及治疗(二)

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364184 3 小娜 发表于 2020-5-6 11:10:09 |

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: W2 c- {$ e* S* V
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' F5 t0 t/ H% g- X% L
作者:小山丘的旅行(土堆)
疼痛程度的自我评估

) Y: J; @* [2 D% }
Wong-Baker面部表情疼痛分级量表+NRS评分

6 u( b/ A7 l$ x' \* ~+ h; L5 R
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& o) z3 ~9 c7 W6 v- h. |4 l
疼痛程度的评估,可做为用药剂量的指导。
$ v8 R5 R# u: p/ N; C, Q. x( H6 Z
癌痛的基础认识
6 t  b6 d; `! J: z9 [# }
癌痛的特点
' }/ [# K7 ], e. L2 Y
  • 癌痛是慢性疼痛,具有渐进性、长期性、复杂性的特点;
  • 癌痛的发生与肿瘤进展、神经浸润、有创治疗、化疗毒性、放疗损伤、感染、活动受限等有关;
  • 癌痛对生活质量的影响,表现在生理、心理、社会、精神多个方面。

    . D: K8 V# P4 o5 |/ [- w
癌痛的原因
0 ?9 S, X( A6 v% l! O; u
1.病理/生理性

' ]/ A0 t: ?; w. `
  • 直接肿瘤进展侵犯引起(80%);
    肿瘤压迫,骨、神经、内脏、皮肤、软组织的侵犯性浸润和转移
  • 肿瘤间接相关(8%);
    衰弱、便秘、褥疮、肌痉挛、肠道/输尿管等空腔脏器阻塞
  • 肿瘤治疗引起(10%);
    术后切口疤痕、神经损伤、幻肢痛。化疗后栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变。放疗诱发的局部组织炎性水肿、纤维化、神经受损、放射性肠炎等。
  • 非肿瘤病变的相关疼痛(2%);
    动脉瘤、糖尿病性的末梢神经痛、骨关节炎
    / z7 h/ X7 i$ [( T' _2 \3 ?8 ]

; n5 \8 v  u) a; n* [/ Y
2.精神/心理性
8 W0 I1 G5 Q: P
查无器质性原因,始终不得缓解。考虑可能的心理/情绪冲突、心理疾病等
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1 F2 s' `, h# m0 }, K- `$ |
疼痛的分类(按生理机制)
  • 躯体痛:疼痛部位容易描述,疼痛可能为刀割、压迫、酸胀等;
  • 内脏痛:常见为胸腹腔等受侵占位、牵拉影响等,感受为钝痛或痉挛等;
  • 神经痛:神经受侵或损伤,感受为烧灼、麻木、触电样等;
    9 P  Y  F3 j" m( T0 E$ j
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疼痛的部位、感受及变化跟踪
' [2 X. U% E% I, R& C- {
癌痛是实际或潜在的组织损伤及相关的感觉体验。可能同时伴有组织、神经、心理方面的影响。原因多样,处理也有所不同。
  m. p) G( b6 Z: A9 m4 L3 W
尝试原因的判断,症状的了解,特别重要!不仅对后续的治疗有指导,而且对止痛的用药有帮助。为此,我们需要关注:

! ~5 K& m/ q: o
  • 疼痛感受的描述:
    ①.针刺痛 ②.刀割痛 ③.钻疼 ④.绞痛 ⑤.撕扯痛 ⑥.酸胀痛 ⑦.灼烧痛等
  • 疼痛发生的描述:
    ①.阵发痛 ②.偶发痛 ③.持续性疼痛 ④.爆发痛
    疼痛的变化,特别在止痛用药时,可以帮助剂量调整。用药的过程中,一般需要了解疼痛在用药后多久发生?频率?等等
  • 疼痛部位的描述:
    描述其实也简单,比如前胸、后背、肩胛骨、右上腹、肋骨,甚至全身。比如,右肩的疼痛,会考虑胆囊炎可能,腰部的酸胀可能是胸椎骨转的影响
  • 疼痛改变的因素:
    比如,体位改变(坐立、平躺、侧躺),抬高手臂,深吸气跟深呼气等等是否有疼痛感受的变化。
  • 疼痛伴随情况:
    突发?很快加重?是否伴随不安、呻吟、冷汗、心率血压升高、呼吸困难等?
  • 可能诱发的近期治疗,如术后,化疗、放疗等  

    ; l# G2 p" `" _! J7 f5 {
作者语:
疼痛的了解细化,希望给大家一个自我分析的思路!

- W$ Y8 I) D' [: R1 }2 }
阶梯镇痛原则
( p) m/ @4 R& e1 r) W3 M
世界卫生组织WHO:三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。

" r  v1 f4 H8 ?- N; f* p6 I3 T+ r$ y
三阶梯镇痛基本原则:严格按阶梯用药,按时给药,个体化给药,注意细节
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: s" I/ p& c+ x* v, b
- w, ]0 r- R1 y, O( _# ]
一般建议:对乙酰氨基酚非甾体抗炎药NSAID作为起始止痛药

# \: f3 u9 I& u/ f
如果止痛不充分,再逐步升级应用弱阿片类药物,然后是强阿片类药物
2 w$ R9 v$ j1 o
实际的癌痛处理中,它是优秀的教育工具,但不能刻板遵循三阶梯用药!!
7 q" w( Q* l' F: Z
  • 癌痛的复杂,远比三阶梯指导复杂,临床遵循并没有更好的缓解疼痛
  • 很多学者及临床提示建议废除二阶梯
  • 2018年WHO指南更改,去除“按阶梯给药”的要求
  • NCCN指南:二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,个体化,注意细节

    ; h  @6 q7 Q* [' z: f2 X
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; y/ A) x  N) x7 U* a" D& q$ T4 ^
阶梯指导的本质是:由弱到强的选择药物,从小到大的调整阿片药剂量。
# n( P! X# C) k, e, m' S0 q
不教条,不随意,“有效止痛”是第一原则!“合适、安全”是第二原则!
% E2 u  Q% |/ I
常用/可及的止痛药物及使用
. A, T; r/ n" g1 J* f* h: j
常见常用的药物一般分为:
1
对乙酰氨基酚,
2
非甾体抗炎药,
3
弱阿片,9 p) x6 O: j- w& B) V4 R# o* Q
4
强阿片
5
辅助类药物
. G& Z! E4 }6 w+ h2 _& s, s
一般建议:①②作为初始止痛药,药店容易买到。也可以用③作为初始用药。如止痛不充分,可考虑复合片剂、强阿片、或联合⑤进行辅助处理

* d6 Q: v) b5 D8 P, _
对乙酰氨基酚(简称氨酚或者扑热息痛)

4 X6 c% I# q) |2 d& G  Z6 }
没有抗炎作用,有解热、镇痛作用。适合短期应用。

+ G% C, C+ N7 Q5 X
常用药物:
8 y6 ]( g' \7 g) I' r4 W6 R) m9 J
  • 散利痛(氨酚250mg+其他)
  • 泰诺(氨酚650mg)
  • 白加黑(氨酚325mg+其他)
  • 必理通(氨酚500mg)等等

    7 x: X  `* O. ?. a$ L- H
药物说明:
6 E. H  j4 ^" o3 b/ K
  • 止痛作用:缓解轻中度头痛、关节肌肉疼痛、牙痛、痛经以及癌痛。
  • 毒副作用:长期、大剂量使用的肝毒性较大,偶见血液毒性(血小板减少等)。
  • 提醒用量:氨酚的用量最好≤2g/天(如散利痛,8颗的氨酚含量正好2g),负荷用量≤3g/天(FDA更新),连续镇痛使用不建议超过10天
  • 毒副改善:对乙酰半胱氨酸(如,富露施)对氨酚中毒有缓解改善作用。
      C, C6 Y/ d  h

( h; f6 M: s( s" o
非甾性抗炎药NSAIDs

5 ]6 v" @4 ?: k6 Z8 N6 G
无激素甾环结构,有解热、抗炎、镇痛(外周性为主)作用。
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常用/常见药物有:

" D6 \, ?1 h. r2 D' v# ~
①阿司匹林(Aspirin,乙酰水杨酸)

9 D7 Y0 b' t* h4 o
  • 用法:建议≥19岁,1天3次,0.3~0.6g/次。必要时允许4次/天。
  • 建议:钝痛的疗效最好。肠胃肝肾及中枢性影响较多。如引起肝损害,停药,氨基酸、维C、肌苷等给药,口服强的松,通常1周后改善。
    * @& O. `( S! }7 j$ [3 S: ^
. K7 m# \. W: Y- g; Y; L
②塞来昔布(西乐葆)
3 m7 G$ N  C+ x7 N1 k- u
  • 用法:一般建议1天1次,200mg/次,或1天2次,100mg/次。急性疼痛时,可用剂量400mg/天,必要时允许≤600mg/天。
  • 建议:选择性COX-2,有心血管毒性风险,胃肠道反应较小。常用药。

    , X3 x+ j0 n7 L7 n) ?

0 e( E8 C1 w3 x0 O4 F/ j
③布洛芬
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  • 用法:布洛芬片,0.2-0.4克/次,4~6h/次,最大用量2.4克/日。芬必得,布洛芬缓释胶囊,0.4g/颗,1颗/次,2次/天。
  • 建议:对血象、肾功能无明显影响,大剂量时有骨髓抑制和肝功损害。与降压药同同的布洛芬浓度升高,使地高辛、降糖药的作用增强或毒性增加。有支气管哮喘病史的患者,可能会引起支气管痉挛。
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) A  a* I) V$ H5 G. V
④双氯芬酸钠(扶他林、戴芬、英太青)
# E: N% f6 e+ \7 D
世界上使用最广泛的非甾体抗炎药之一,强于吲哚美辛

" T. w* K% e& Y- O* Z: [3 k; p
用法
  • 戴芬,双释型,75mg(25mg快速释放,50mg缓释),建议75mg/次,1次/天,必要时2次/天。
  • 英太青,缓释型,50mg,建议50mg/次,2次/天。
  • 扶他林片,急性疼痛首次50mg,以后25-50mg/次,6~8h/次
    7 @! t4 |/ X9 l% ^0 C% \6 d# A

5 ?3 D5 X3 ?) a& N6 D9 b
⑤洛索洛芬钠(乐松)
; n1 @" N" H% L+ q3 P/ K
  • 用法:建议60mg/次,3次/天,急性疼痛允许120mg/次,最大剂量≤180mg/天。
  • 建议:服药1h后疼痛缓解,镇痛作用持续7h左右,在用血糖药、华法林、新喹诺酮类抗菌药等,需要避免或减量。

    * g4 D) A1 t  A

4 \2 s( Y9 k" ^0 {  d
⑥萘普生
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  • 用法:200-250mg/次,2~3次/日。
  • 建议:癌热处理上有优势。副作用较其他小。

    ) l0 l) k8 L5 e: B) z
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⑦吲哚美辛

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  • 用法:消炎痛,首次25~50mg,随后25mg/次,3次/天。 吲哚美辛栓,50mg,100mg,肛门给药。1粒/次/日,或遵医嘱。
  • 原理:栓剂肛塞后,药物在直肠内逐渐溶解,并通过肠黏膜吸收到血液,然后通过血液循环到全身发挥作用。减少胃肠刺激和不良反应。
  • 建议:胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛有效。肝肾、血液毒性较其他明显。用量>150mg/天易引发毒性反应。如药后大量虚汗,注意补液。

    0 f: E, ~, d, i, r: Z; Z" S
% ?, }- P. H2 s, q
⑧其他(尼美舒利、美洛昔康、氨糖美辛等)
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NSAIDs药物说明:
7 r) N% L- K5 n! e3 \: x# K
  • 没有一种止痛药可对所有的患者达到持续的止痛。
  • 如果药物有效改善疼痛,但出现非重度副反应,考虑换用其他药物。
  • 如果连续使用两种NSAIDs药物都无效,则换用其他镇痛方法。
  • 不同时使用两种此类药物,活动性或曾有胃肠溃疡/出血、穿孔的患者禁用
  • 为减少胃肠刺激,建议餐中或餐后服用。允许牛奶送服,不影响药效(降压药,强心药等可能受牛奶影响,药效降低,非甾止痛药一般不会)
  • 尽量避免与激素、利尿剂、降压药、抗凝药溶栓药合用。
  • 高血压、肝肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎
  • 使用剂量达到上限后,剂量继续增加=毒性反应明显增加≠止痛效果增加
  • 长期用药的肠胃及肝肾、血液毒性明显增加。尽量常规低剂量、短期使用
  • 如需要长期止痛,或单日已达到限制用量时,应考虑更换使用阿片类止痛药。
  • 抗炎,针对组织受到损伤(肿瘤等因素影响)后发生的反应性炎症,比如局部渗出、红肿、毛细血管扩张、疼痛、发热等局部症状。(区别于细菌/真菌感染性的炎症,如肺炎肠炎等)。这里的反应性疼痛,就是常说的炎性疼痛!
      X5 a% ?+ \4 w6 p
" b$ H. S  t4 P; N+ \+ f: Q
弱阿片类
2 U' s( k2 Z: W2 c3 r
弱阿片类药物的功效没有明确证据。临床随机对照试验结果显示,单独用药时,弱阿片类药物与非阿片类止痛剂的药效没有显著差异。现有的临床数据并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治疗效果的差异。
* Y) G3 l1 w  n+ z, R/ ^3 l
弱阿片类药物有「天花板效应」,即超过某个药物剂量后,如继续使用,不仅无法增加药物的有效性,反而会促使副作用大幅增加。另外,部分药物的毒性累积效应需要注意。同样建议:短期使用!

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常用/常见药物有:
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①可待因

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  • 用法
    磷酸可待因,15-30mg/次,≤90mg/天。剂量0.1g/次,0.25g/天
    可待因针剂,皮下注射每次15~30mg,每日30~90mg
    氨酚双氢可待因/路盖克,1-2片/4-6h,最大剂量≤8片。
    洛芬待因缓释片,2-4片/次,1次/12h。
  • 建议:可待因是的前体,体内代谢转化为作用,建议短期用药。止痛效果:可待因≈1/7-1/12。双氢可待因≈的1/5-1/3,一般口服用药的换算比例为::可待因=1:6.5。常见幻想、呼吸、心率等副反应,单次剂量>60mg易引发毒副反应,合用中枢性药物,如西咪替丁,可诱发精神、呼吸,定向力问题。

    6 a/ I; F- x; [  _% X/ C0 x) ^

5 K5 J+ u$ ?1 C7 ?0 e( `# n
②盐酸布桂嗪/强痛定

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  • 用法
    强痛定片,30-60mg/次,3-4次/天。
    强痛定注射液,50mg/次,3〜6h/次,或遵医嘱。
  • 建议:镇痛作用约≈1/3。对皮肤、黏膜、运动器官的镇痛明显,对内脏的镇痛效果差。多次连用易毒性蓄积,

    3 g( N7 s" l" x6 ]7 n) k  p4 S+ p
  @7 Z) T4 ~& k5 _
③曲马多

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  • 用法
    盐酸曲马多片,含50mg曲马多≈10mg,1-片/次,8-12h/次
    氨酚曲马多片,含曲马多37.5mg+氨酚325mg≈11mg,最多6片/天。肌酐清除率<30ml/min,用量≤2片/12h
    奇曼丁/曲马多缓释片,含100mg曲马多≈20mg,1片/12h,可掰开,最短间隔8h/次,一天最大用量4片
  • 建议:可短期使用,与氨酚或非甾性止痛药没有优先顺序。针剂一般用于急性疼痛的处理,连续使用易上瘾,长期使用有毒性累积影响。常见出汗、恶心、便秘等反应,不用于严重脑损伤、视力模糊的患者

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9 `! V$ T) p1 t) I6 U8 X# n3 n' F
Q:有说曲马多不能用,但医生又经常给开。怎么办?
曲马多可以用,但不建议长期用。NCCN指南弱化了曲马多等弱阿片药物的推荐。但并没有完全剔除跟反对。只是考虑曲马多的毒副累积性影响,不看好也不认为是长期用药的最佳择。临床也证明了这一点。

+ @* v8 x* F6 ?7 [
弱阿片的药物说明:
. z* m# z! g8 o5 D
意大利一项多中心、为期28天的开放随机对照研究提出,低剂量强阿片类可替代弱阿片类药物治疗中度癌痛。该研究为共纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者(疼痛评分平均NRS 4-6),分组:低剂量口服组118例 VS 弱阿片类组122例。《J Clin Oncol》
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依此,不少医务工作者建议废除/弱化WTO二梯度对癌痛的治疗指导。建议更早地引入低剂量。实际的应用,也需要个体考虑。
2 I/ r% A' B1 s$ ^% \- }- B% l* C
强阿片类药物

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强阿片类药物没有天花板效应(药物浓度上升,药效即有显著的增强)。
0 b# K' W) y; u7 d: \( e
普通人都认为用止痛会上瘾,千方百计不愿意给患者用或者羟考酮。实际,这个观点是错误的!规范的使用,不仅可以改善癌症患者的生活质量,还可以减少疼痛引发的生理性损伤,并且很不容易成瘾。

2 ^8 U; E* a# J. |* M) `
常用药物如图所示:
微信图片_20200506104626.png
此类药物,住院医师指导,或门诊处方。门诊处方需要办理麻醉用药记录本后开药。建议找疼痛科医生咨询、办毒麻本、开药

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注射针剂
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①杜冷丁注射液
1 l: }9 a+ z# f, F
  • 用法:100-150 mg 肌注,或 50-100 mg 静脉注射, 2-4h/ 次。
  • 建议:镇痛作用=1/10。仅应急使用。WHO不建议癌痛病人使用。有中枢神经毒性及肾毒性,并且容易继发药物性疼痛。心血管影响大,大剂量或长期使用有毒性累积性影响,易产生抽搐、癫痫等

    / t: Y+ {5 V1 H' h5 ?$ F) `

3 X+ j, i. h- m- u( m5 i& [9 e3 J
②芬太尼注射液、氢酮注射液
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  • 用法:静脉注射、肌肉注射、硬膜外给药,具体遵医嘱!
  • 建议:芬太尼,镇痛=60-80倍。一般用于术后止痛,也应急镇痛。氢酮,镇痛=7-10倍。常用于镇痛泵、蛛网膜下腔/鞘内注射
    . x4 V' m! Q, x# {8 T9 v
③注射液
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  • 用法:皮下5-15 mg/次,15-40 mg/天;静脉 5-10 mg/次。
  • 建议:癌痛治疗时,剂量无封顶效应。过量会引发急性中毒,可纳洛酮解救。针剂1mg=口服3mg。爆发痛的理想解救跟处理药物,短期使用!

    + [# p7 R: z- T- ^, l7 U
" q  B! O0 K8 v; ~+ Z. D# H
Q:我家经常出现爆发疼痛,需要针帮助,可以一直打么?
对于急性的爆发疼痛,静脉或者皮下针剂,是可接受的选择。但不建议连续常用。针剂类注射可能肠胃舒服,药效发挥较快,但血药浓度的波动较大,药物耐受性出现比口服用药来的更快。同时,注射引起的局部刺激增加,长期使用存在吸收不稳定风险。建议尽快采用长效的缓释药物(奥/美施康定等)充分镇痛,除非预估生存期不长或身体受限。

3 j  V: q' y. [+ G" T# }! j
短效口服药品

$ s% \  |5 w2 V% n- a  q& p( R& b
口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。

. A  I0 `7 D& j0 c; U* V! `
原则:缓慢的增加/减少剂量,避免初次过量或剂量调整幅度过大引发副反应

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①硫酸/盐酸片(可以掰开)

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即释片/速释短效药,剂型5mg/片、10mg/片、30mg/片,20片/包。

% {+ g# c4 m' k
  • 用法:口服后15min起效,1h左右达血药峰值,持续作用3.5-4h。治疗癌痛的代表性药物,群友说的即释片,一般指的是这种。
  • 建议:片,建议短期使用,连用3~5天会有耐受性,成瘾概率增多,1周以上基本成瘾,建议连续用药不超过3天。一般中毒剂量为60mg,致死量为250mg。但对于癌痛病人,用量没有具体受限标准。
    & P1 U. A# G) K5 I
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滴定(后面会介绍)、补充、爆发痛的应急解救的较理想药物!

  O3 J3 V0 u# N) j; _! I
Q:我家口服美施康定后,还会疼上几次,需要片,可以一直吃么?
爆发痛,片是很好的补充药物,但应减少爆发痛给药次数,尽快滴定换算,增加基础的美施康定剂量来充分镇痛。
- G# I& Y8 d8 g. }, r
Q:作用持续3.5-4h,补充解救或滴定,也一定要按4h/次么?
尽量一次给予合适的解救剂量,对疼痛缓解、剂量滴定评估更有利。但有时,给予多少mg片才算合理的解救剂量,并不容易确定
比如,患者口服80mg/次的奥施康定期间出现了爆发疼痛,疼痛评估。NRS4-6。我们初步给予口服10mg片解救,15min后疼痛并没
有缓解多少,实际可能需要总20mg。为了进一步缓解,我认为是可以再给予10mg片口服。但尽量避开1h左右的血药浓度峰值。
6 v& b/ s  z7 N" \  z
Q:有说片最少间隔2h。百度3-6次/天,我吃3次了。能再吃吗?
百度上很多答案太过粗暴。具体的片用量,以当前疼痛情况、基础用药的剂量来考虑。比如上个问题就有提到。

) T2 a+ T8 j) p( q6 n7 @
②羟考酮胶囊

# c; }( ~( x' m2 R& W4 Y* n  a
即释片/速释短效药,跟片一样,可以滴定调整、补充用药,不能掰开。
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③泰勒宁/氨酚羟考酮片(可以掰开)
+ x4 u3 m, ]* A# g3 b
复合短效药物,=4.4815mg羟考酮+325mg氨酚≈10.75-13.25mg

' V1 ]  i  i" P6 ]
  • 用法:口服1小时后达到最佳止痛效果,持续4-6小时,可根据疼痛程度、给药后反应来调整剂量,一般建议0.5-1片/次。普通疼痛或偶有爆发痛者,1-2次/天,随痛随吃,灵活。如疼痛持续或用药需要≥3颗,则考虑定时口服。如6h/次,8h/次。考虑氨酚的剂量限制及肝脏肠胃的毒副影响,一般用量≤6片/天,最好≤4片/天,连续使用不超过10天。
  • 建议:药物为阿片受体激动剂药物,无封顶效应,计划使用纯阿片药物或纯阿片药物减量停用的理想过渡、缓冲用药。用法也较为灵活。但建议短期使用。如连续使用超过几个星期,可能出现药物依赖综合征。
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2 _) i# d% Q% }1 q) I
精彩还将继续,敬请期待......
3 }( J/ H7 V) T, t! X- [0 r: S  H
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[LV.1]初来乍到
非洲我最白  小学二年级 发表于 2021-3-28 17:16:16 | 显示全部楼层 来自: 广东深圳
能介绍一下辅助性止痛药的注意事项吗?或者哪里有辅助性止痛药的介绍!

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kangaichanggong  小学三年级 发表于 2022-7-12 22:16:07 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
有重大疾病癌症治不好的联系我

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