NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
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免疫治疗相关毒性管理

免疫检查点抑制剂相关毒性
; n" g& R) r7 ?. W常规监测的原则（IMMUNO-1）

% F* d6 }" d2 F. `4 w1 M英文版
6 o8 O( Y: C& M/ k/ ~# z: m  ?8 G
  }% T$ Q( P5 V6 ~中文版

2 I' d8 E& }) q" `3 s/ e脚注：
8 i7 D  s( ?6 Ta.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
6 B. e8 e$ X! T% X$ u  Q6 m; Hb.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
c.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。
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输注相关反应（ICI-INF-1）

英文版
. T( F# B: F; l
中文版
/ d$ K: c% b- q; B
脚注：
! C. d; y+ \" w' na.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
, Y6 I7 u1 m: L4 v  u/ eb.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
9 }  Q* `4 H7 P6 }4 }( g2 a0 @4 Ec.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。

疲乏（ICI-FTG）

$ v- x- d1 U' V) X& }( [英文版

中文版
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脚注：
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
" Y) G) f6 ~5 u0 v# r& L! ib.休息后可以缓解。
c.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
d.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）
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ICI-DERM-1
斑丘疹
% U; ~* i% A% ~7 c4 C0 v$ t英文版

中文版

脚注：
* Y1 s% ^  T7 s) ^, V# M' Ba.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
b.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
% s* l2 Q/ ?4 I2 O# N; q$ Fc.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
# b8 U! p( E: _8 h2 Rd.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
# g2 B. D2 C+ H0 W( D# ig.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。

ICI-DERM-2
, _2 ^; Q4 s' h) l) b瘙痒
英文版
5 E7 ]6 `1 S% x. [$ P  `
中文版

  [0 e4 j/ P/ O6 U# A脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
: W' O3 Y! z5 B1 P$ I6 z. lg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
: k4 j9 A0 A* uh.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
8 C, G4 u8 ?+ s1 t: M5 ?" Kj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
% k; R& _- H* r1 ^1 z; }* x# gk.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
$ s0 @8 ^  j2 N5 l6 V- q0 ml.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
m.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

* M3 j, W, @6 t5 d% z( D! ]ICI-DERM-3
" [5 \/ |  j4 k, c起疱
英文版

中文版

- j0 k/ l6 r4 S4 _- c; m# f# l脚注：
- C" p' l9 @5 {6 T0 E  X6 t$ de.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
- Y6 F% P' n! N( H4 W/ Og.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
" U7 U3 X7 W& i- Hj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
. e! A, h# q$ D: O) r' {; H* Zt.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.