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本帖最后由 Emj 于 2020-1-4 09:56 编辑
+ D0 h- w& L* R- `, @" z' C/ o, k, k( N) v7 h% m. \7 J; G
随着医学的不断发展，实体瘤疗效评估也随之变迁，从1981年首次发表的WHO，2000年RECIST，2009年免疫时代相关疗效irRC，直到伴随着免疫检查点抑制剂的飞速发展，2017年更符合临床实践的评估标准:iRECIST诞生，使得更多患者在逐渐完善的评估标准下获得OS收益。1 b1 p+ V) C1 k6 Q# S* v$ ~" n
接下来，Vv带你敲重点，轻松实用的掌握免疫治疗过程中的iRECIST。
3 z' q6 S/ {/ d$ Z( z) H! R1. RECIST
) F$ Z2 y$ W' T" y RECIST是由临床研究者、制药行业、影像学专家、美国国立癌症研究所(NCI)、加拿大国立癌症研究所(NCIC)、英国癌症研究网络(NCRN)、欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)共同制定，主要针对实体瘤的疗效评价的标准。(非实体瘤不适用，如血液)0 ?" b5 d7 E8 o" P Y
2.实体瘤测量方法：单径测量法
5 ~/ {% X9 o1 J4 ] 至少有一条可以准确测量的直径（记录为最大径）。8 k8 v3 K5 w) Q+ c+ q+ \/ q
, p( Y( k p; C. |肿瘤的直径(RECIST)变化可较双径乘积(WHO)的变化更好的反映肿瘤细胞的变化，重复效果好，减少误差。mRECIST以“存活肿瘤”作为评估对象（排除坏死肿瘤的干扰）。7 i7 y& g- ~$ f/ Y ?; K
注:免疫治疗过程中，治疗有效，病灶常呈现变薄，变淡，中央镂空，内部瓦解至不可测量的影像特征。5 I+ [( N0 k, c- v6 y M' }
3.可测量病灶, o6 f0 ]7 q s6 R, R5 a! ?
它至少在测量平面上的一个直径线上能够被准确测量并记录。
+ [8 ?* l- g5 ~4 v0 [. E \# I: ]可测量非淋巴结肿瘤病灶：测量最长直径。 t, O2 h6 Q. W( ~$ U
可测量恶性淋巴结： 测量最短直径。0 U2 J* S2 a7 P7 }! D
4.不可测量病灶5 v; ^+ E: F: Y# r8 y
病理性淋巴结:最短直径≥10mm且＜15mm。% y* |: F) C: g2 G/ G) j: q$ W
非淋巴结:CT扫描最长直径＜10mm。
* ?* c; p- c: I* U7 k# C注:轻骨髓炎、脑膜病变、腹腔积液、胸腔积液、心包积液、炎性乳腺病、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、腹部肿块/腹腔器官肿大等，影像学不能被测量需通过物理检查确定的病灶也是不可测量病灶。
3 T) y: S% p: J/ X+ `5. iRECIST- V1 F" l" d, o0 ?1 x% j* k
iRECIST（modified RECIST1.1 for immune based therapeutics, iRECIST
& C% Q9 A% |" I' IiRECIST引入了iUPD概念（待证实的疾病进展），动态评估免疫治疗过程中可能出现的非典型模式。因此，只要患者临床稳定情况下，处方医生在判断iUPD后仍继续现有的治疗。, I8 ]! t3 v& a( V C. k
待证实的疾病进展(PD需要被证实)* u5 P9 b+ e% ~- ?7 I
待证实:0 {% Y. J. ]7 |3 A, q. y$ @8 U
病灶进展或出现新病灶符合iRECIST)→IUPD
' N' w) }' h* s IUPD符合iRECIST→iSD/iPR/iCR L, A$ Y0 ?! A, u. E
确认:
. S. m# V0 |& c" J2 R' G* r原IUPD进一步恶化→PD
8 u) X$ N: Y. E; @/ l7 ] 未IUPD病灶符合RECIST1.1进展→PD
, N6 H( m/ T8 E$ }9 o* u8 ^/ ?
$ D5 |: P. z7 [8 i$ d+ ?# E# c- z& y: u O6 ^* V
1 g4 X% z' ]: Y% c" Y
# _0 P6 o( r. z2 q注:临床状态稳定的评估方式：
3 |& `3 ^% a3 C9 W* G) R8 ?3 s: W1、患者体力活动状态（PS）评分没有下降
8 N, s- j5 U2 k$ ?5 J+ \2、疾病相关症状没有加重：如疼痛、呼吸困难
) Z/ E- m: k+ o5 x' c5 k3 x3、无需增加疾病相关症状的治疗措施。6 j6 V! A6 o) o0 P4 U; }
6.非典型缓解模式
, q* R' l) L* R6 w* M% h主要表现为:延迟应答 假性进展 分离反应
6 y& R+ B- A) o* m一项PD1/ PDL1抑制剂治疗转移性NSCLC的临床研究(n=160)显示，在接受免疫治疗的患者中13%的患者发生非典型缓解模式，其中8例为假性进展，RECIST1.1低估了11%实际治疗有效的患者。# [; ~& q& [5 J# l
1 O$ J: ]' G, F7 `) b, N/ {5 d/ q" a9 {, ]( o' U, c
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, T* p9 `9 a* C6 s7 o7.疾病进展后继续治疗TBP(有争议)5 l7 G1 u/ X- h2 x5 t& H1 {( z& O$ B
按照RECIST评估，IO治疗无效或耐药后，患者未出现疾病快速进展，对免疫治疗有良好的耐受性，继续使用，仍有19%的患者可能有效，可延长一倍的生存期24.4个月vs11.2个月(彻底放弃免疫治疗)7 n! `) q3 N0 m5 u) ?
$ {$ {1 Q" D! k8 O% m( Y2 @; p
6 m4 k: f! Q7 n
8.超进展) v) M) ]2 F/ h5 l2 G0 `6 I
接受免疫治疗后，肿瘤反常加速生长，病情急剧恶化，这种现象称为超进展（Hyperprogression Disease，HPD）。
4 [1 G+ X% f" E# zHPD应有严格的时间窗口和评估界定:1 G8 d; U) j6 N0 e
（1）在免疫检查点抑制剂治疗后第一次评价时进展，至治疗失败时间（TTF）﹤2月；/ y# I' j j7 G# U2 x; C
（2）肿瘤体积增加>50%；2 J- }+ Z; i6 u2 _1 P: Z
（3）肿瘤增长速度（TGR）增加>2倍。- j# T6 @) { a% g2 b
若出现HPD症状，建议尽早考虑由免疫疗法转向抢救化疗。
) ]2 H. W* D, h6 R: V' N
, i3 h) G9 u+ u) ]- O' x/ E
9. MDM2/ MDM4扩增与超进展相关性
7 G6 a( W _9 ? 2017年3月，Kato等在CCR上报道了在155位肿瘤患者中，经免疫药物治疗后，TTF（time to treatment failure）<2个月的6位患者（均为接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者），都具有MDM2/MDM4扩增。
, g* Z h0 N: G( ^9 k6 P# Z 2019美国临床肿瘤学会（ASCO）年会的摘要中，一项非小细胞肺癌（NSCLC）回顾性研究分析了20例一线帕博利珠单抗治疗的晚期患者，其中5例患者出现了HPD，研究者通过荧光原位杂交技术（FISH） 、免疫组化（IHC）和NGS分析（FoundationOne CDx，FMI）显示，5例HPD患者均存在MDM2扩增。
/ @2 }/ ]4 I1 F2 c4 F/ e9 }注：CDKN2A/B基因缺失及MDM2改变与免疫HPD密切相关。
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* P$ m a; e! g* q$ D! C+ B
1 [6 n- T; s; W; \* `$ ~免疫治疗仍处于探索，整理，反思的阶段，很多论证和观点也待随之改革，进化，逐步完善。
: |+ N9 P$ h+ A8 R4 d/ B' G希望Vv与大家在学习探索的道路上，并肩作战。7 t7 L1 g2 Y( M
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