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本帖最后由 与癌共舞小助手 于 2018-3-22 21:48 编辑 # W% w5 k1 b/ Y! ~& O% n8 `
3 ]9 z* F& x9 h8 O! M0 i医生告诉你：如何进行肿瘤患者家庭营养照顾？
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带瘤生存要不要“饿一饿”？2 s: ~6 D/ C0 N
2 i9 }5 D; Y1 X5 H1 h a/ R( e V1 H刘女士是位46岁的胃癌患者。确诊胃癌以后，刘女士的全家非常紧张，从内蒙来北京治病，但是在院外等待手术期间出现了消化道出血和失血性休克，在患友的介绍下找到了我紧急收入院。
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经过一系列补液、输血、止血等治疗，刘女士的消化道出血逐渐停止、休克纠正，面部逐渐有了血色。然而紧接着面临的就是吃饭问题：患者近1年多没有好好吃饭，且近期因为消化道出血，吃饭更少。入院后为了能够尽快止血，医生的医嘱一度是禁食、静脉营养支持治疗。目前出血停止，患者开始逐渐恢复饮食，但是家属开始忧心忡忡：“大夫，我们吃什么才好？如果我们吃得好了，是不是肿瘤长得更快？”
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+ h8 p- w( k$ w在临床工作中，尤其患者刚发现肿瘤时，家属经常会问医生同样的问题。我每次都非常坚决地给予回复：“是的，肿瘤会长，但是你的抵抗力从哪里来？最主要的是靠饮食。如果你没了抵抗力，肿瘤长得会更快，你还怎么和肿瘤抗衡？”
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' s+ b* P+ R( k/ R, C9 F更深一步解释就是，如果营养不足，正常细胞缺乏能量就不能发挥其生理功能，但是肿瘤仍在不停地汲取正常细胞的营养，其实被“饿死”的更多是正常细胞。这样下去，最终将导致患者营养不良、并发症增多，无法耐受进一步的手术和放化疗，从而病情加速恶化而死亡。) ^) A) `/ I$ u! K+ e% H9 ^9 U8 L
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肿瘤患者为什么容易营养不良？3 t2 T% X2 q+ [! V
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一方面，肿瘤本身会造成患者食欲减退或吞咽和消化功能障碍。
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3 K3 F6 I& Y& R, A) b6 o胃癌患者由于肿瘤侵蚀胃壁造成疼痛、嗳气等，普遍会发生食欲减退、进食不适。肝癌或肝部转移瘤患者由于肝功能异常，也会食欲减退、恶心。一些肠癌或肠道转移瘤患者可能出现肠梗阻，使食物无法正常通过。颅内肿瘤或脑转移患者由于肿瘤压迫的高颅压刺激征，经常发生恶心、呕吐，甚至影响迷走神经功能，使胃内食物无法排空进入肠道。9 B3 a+ v' d8 Y
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另一方面，在抗肿瘤治疗的过程中，营养不良也是非常普遍的并发症。
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1 o, h) o/ p1 |. @( S化疗和部分靶向治疗所导致的消化道反应如食欲下降、恶心、呕吐等，将造成患者体液或电解质失衡、体重减轻以及衰弱。放射治疗，尤其是放射到头颈部、腹部时，可出现唾液分泌减少、味觉改变、口腔感染、吞咽困难、吞咽疼痛、放射性食道炎、放射性肠炎、胃肠粘膜炎等副反应，这些均会导致患者厌食或者消化吸收障碍。手术治疗尤其是胃肠道手术，本身就可以引起胃肠道免疫屏障的破坏，导致肠道菌群失调、菌群易位、肠道感染从而出现吸收障碍。2 S" F/ M/ A) E/ R& G/ `3 r
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因此，不管是肿瘤本身还是肿瘤治疗，都可导致患者营养状态下降，营养支持治疗应成为肿瘤患者的基础治疗之一。% V y0 H. F1 A0 f. k
) K. c) _, c, m" `; }0 S% w肿瘤患者应该如何吃？
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总体的原则是：低碳水化合物，高蛋白高纤维，适当高热量的平衡膳食。最简单的一句话就是“先保证优质蛋白的摄入”。# t1 j0 C) V. S# {4 B8 d7 S. c
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我们所说的优质蛋白就是动物蛋白：鱼虾、家禽、瘦肉、鸡蛋、牛奶。肿瘤细胞对高糖很青睐，因此适当减少糖或者说碳水化合物的摄入。增加高纤维的目的则是保证大便通畅，因为肿瘤患者本身或者在放化疗期间绝大多数会出现便秘。
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如何解决化疗导致的食欲下降、恶心呕吐问题？, N5 G: X- z2 e" J: M" V6 n
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消化道反应是每个经历过化疗的病人都能深深体会到的，有的患者甚至难以忍受，全天守在水池边频繁呕吐。& {6 O, |' k) t4 R# @3 \
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公认的导致强烈消化道反应的经典化疗药物就是顺铂，美国等西方国家接受肿瘤化疗的患者甚至宁愿选择卡铂（骨髓毒性较大）来代替顺铂，以避免因频繁呕吐导致的悲惨形象。
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. x& }4 v/ ^. r: `% n9 V% n1 G4 m作为临床医生，我在工作中发现，接受化疗的人群中女性更容易发生消化道反应，且症状更重。为减轻消化道反应对机体的损害，除了让医生提前用好止吐药物外，还要在化疗前补充足够的蛋白质类物质。
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* n& A, [$ Z/ {0 J3 y; G化疗期间可以以清淡饮食为主，减少油腻食物以及味道比较重的食物对味觉的刺激，可适当饮用酸奶，因为酸奶含有活菌以调节肠道菌群，同时也可提供优质蛋白质，而且味道也可被大多数人接受。牛奶对于大多数亚洲人来说可能出现乳糖不耐受而导致腹泻，且易引起腹胀，在化疗期间不推荐饮用。如呕吐明显，一定要让医生及时经静脉补充电解质、热量和体液容量。
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胃肠道手术术后出现腹胀如何进行营养支持？0 E! I- J+ l& b& W$ {% M
3 v6 }1 y# H) E: R近几年，我本人经常管理胃肠道手术后、尤其是结直肠癌术后的患者。一些家属担心患者营养不足，想尽一切办法大补，结果不但营养没有补充足，还使患者出现了腹胀、腹痛、恶心、排气排便减少的症状，此时一定要警惕是否出现了肠梗阻。4 m1 G# W7 m, N* [
0 E. U- z) p7 }, N$ E针对肠梗阻，首先要停止进食。医生会给予静脉营养支持，待上述征兆消失，再从米汤开始逐渐过渡到正常饮食。通常1-2周就会缓解。( |& s" Z( |$ N) v9 h; Q1 K
0 w+ a1 M( ^8 Q F. X3 Y还要告诫胃肠道手术后的患者第一个月要以流食为主，逐渐过渡到半流食、软食、正常饮食。4 X ^' m6 r) ?8 {$ j5 o
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身体消耗严重但不能经口进食的病人如何进行营养支持？
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更多的家属认为，如果吃不了饭，就到医院长期输营养液吧：“大夫，您给我们输点好的”。
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我总是鼓励患者，要重视每一口饭，因为人体的肠道需要食物刺激才能建立免疫屏障从而预防菌群失调。要知道，肠道是人体最大的细菌库，寄生着10万亿个细菌，一旦菌群易位，会导致全身感染，加速死亡。' J# ~7 ^. z: Q3 t l$ C
+ i7 e- D: a0 p- l# J但是我们也不要难为患者，因为他们真的无力再吃每一口饭。最好的办法就是下胃管鼻饲饮食，帮助患者补充机体所需的肠内营养。不要担心下胃管对患者造成的痛苦，那只是一瞬间的不适，比起身体一天天消瘦，忍受着营养不良造成的并发症带来的痛苦要轻松得多。
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经泵泵入肠内营养液的鼻饲患者。 ) u% f: M3 Y, \7 ^0 h
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肠内营养更经济实惠，还可起到预防感染，提高免疫力的作用。市面上有很多种营养液可以选择，尤其是免疫增强型肠内营养制剂，含有ω-3多不饱和脂肪酸、精氨酸、核苷酸等。ω-3多不饱和脂肪酸还有延缓或抑制肿瘤生长的作用。
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对于经济比较困难的家庭，还有一个比较好的办法就是自制匀浆膳食，把我们平时吃的新鲜饭菜和一定比例的水用料理机打碎成糊状，饭菜也是按照“低碳水化合物，高蛋白高纤维，适当高热量的平衡膳食”的原则准备，同样可以起到营养补充的作用，性价比最高。
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左手曦月右手清阳供图
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对于无法经口进食的患者，有几点注意事项：
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一是对于恶液质的病人，补充营养要从少到多，循序渐进，如果最初补充太多会导致胃肠道负担重，反而越喂越瘦。二是在鼻饲的过程中要注意温度、速度和浓度。温度是指营养液要加热至40℃左右（特殊说明不能加热的营养液除外），不要太凉；速度就是注射器推注的速度不能太快，要缓慢注射；浓度就是营养液的浓度不能太高，以免堵塞胃管: w" u5 D" B j; \4 _9 e
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后记1 B0 A' @, F F8 c
( ~+ K9 [; E5 t4 V- I1 r+ N我是一名帮助肿瘤患者与癌共舞的医生，同样也是一名肿瘤患者的家属。在我的母亲因为输尿管恶性肿瘤接受手术和一次次化疗期间，正是这份与癌共舞的决心和爱心，让我的母亲顺利度过难关，也正是以营养支持为基础的治疗，让我的母亲完成了许多人难以忍受的化疗。借分享此文之机，我真诚地希望更多的肿瘤患者能够重视营养支持，学会营养支持。我也希望能够推动全科医学发展，建立“恶性肿瘤患者的全科医学照顾”，为广大肿瘤患者提供连续性、综合性、协调性的医疗服务。' c/ j3 I/ C1 P/ J5 S9 W
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