抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
; W$ F+ e6 F8 k3 _2 |目录
一、抗心律失常药物分类                     
: _5 R% I; Z2 U' @1 F' d( Z- K 二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
7 x# F& X* u3 ~7 E9 G: c9 M 三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
7 c, p# |8 z. {6 p0 x" U

一、抗心律失常药物分类
抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
Ⅰ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
Ⅰa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
" R9 \/ W9 M9 c& A2 f7 s9 t: X3 n) DⅡ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
Ⅲ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
5 J& T3 H4 G) @. Z2 z* ^  yⅣ类:钙通道阻滞剂
代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）

二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
1、奎尼丁
　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
2、普鲁卡因胺
　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
- [& r3 ~0 _$ L: _. M( V: m" f& y　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
; b/ p) L$ [$ R3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
- U4 ]5 R" A1 t% b; X  _4 T　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
! J+ Q& L. E* R7 N7 }4、利多卡因
% f) D$ c* W4 x) l: Z　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
6 ]3 C2 P4 I8 k$ Z$ u5、美西律（慢心律）
3 |9 ]) ?1 V( ?. p6 }6 Y　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
　 不良反应 与利多卡因相似。
) E, p: h5 v0 u) r' {6 r8 M) O4 \6、普罗帕酮（心律平）
; e5 Z( g$ C, I, T1 E1 G　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
$ [" B1 T+ w$ k0 z! a# p　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
8、普萘洛尔（心得安）
& _. T  u9 b! y. m( }　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
. ?* V6 l- P0 ?! z3 [' V( _# v1 D　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
( R2 q7 _  H/ ~+ c' H1 s( V　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
　 不良反应 　
2 O$ ^2 x8 [. j6 l10、维拉帕米（异搏定）
8 p2 j( x4 m' ]6 m　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
' ~$ m1 ~7 g' o4 g- \! Q　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
- G4 i% m8 A& ~　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
3 i; T4 i- e6 S& y4 |- p12、三磷酸腺苷（ATP）
9 r1 e; f% Q( J$ k; [　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
4 U) [/ H2 Z0 a　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。

三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
. R8 v3 n8 y" K* s7 e8 k* s! @9 q1、房性及房室交界区早搏
9 I/ d8 m7 E- z, V: A& o2 Aβ-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
2、阵发性室上速
①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
: ~) h' ]" d/ z         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
  c) L# X* C, |/ i% a- `3 ^) R& m         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
②维持：上述房早药物。
8 U# G9 E/ P& E7 y3、房颤、房扑
# S: `* t( @5 H①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
4 p2 E- o3 F+ Q/ A- z         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
; D7 L$ {( b( G4 B4、室早
/ m; ?- k5 i' h6 Z9 l; Q利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
2 l. E* }9 Y. }) D1 g; ^0 B- y" A" R5、阵发性室性心动过速
$ _. j6 b$ O$ r3 u5 X, G①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
②维持：上述室早用药
  \: e7 g7 m& J 多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
6、室颤
$ @# Z. |8 n* l* g: o/ b利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
, [; J# P0 X1 @* Z7 N6 B7 t+ J/ `<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
一：室性心律失常
室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
              3：病因：可见于正常人。
                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
: J* w& L4 J& G- o3 r6 p' p                       麻醉、手术、假腱索。
1 r* v% [. k1 m              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
. L7 T; h; u' `, z% T              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
1 t, e0 ?, n9 Q; e3 J  @. \                           右室室早：V1 rS   V6 qR
              7；室早的临床意义：下列情况应重视
                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
* F0 `3 W* G9 h- D& v/ j                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
' Q$ Z5 Q8 ]$ C, S 8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
( @4 _# Y# R. e         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
0 A; L" @4 E2 G& d! V+ o6 } 、不治室早。症状明显倍他乐克。
' w) I4 I% M2 E* H ②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
9 q- k/ ]' O2 D- d: g 成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
, ]! A6 K- c. k) }9 j1 y   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
4 a+ G' U; C0 M& B   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
! y" H* u3 a5 B3 E/ |9 `  （二）：室性心动过速：
           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
* l2 \5 F0 G2 x) {  b) H4 e+ @ 其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
偶见于无器质性心脏病者。
           3：病机； 心室内激动的折返
自律性增强
4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
! m0 h' a, R, k! O9 n ⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
' }, R0 b: B( u. w              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
" o" N3 |! v# c) W7 I 反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
  b) @+ z7 U- p                     病机：可能属非折返所至。
                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
2 y; k' e+ X+ L" Z, r4 F! E                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
. p9 q: @! \5 D                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
                        病因：不明。
                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
                                        间隔部：I导呈低幅多相。
3 r9 }2 s! R  }5 L6 Y                                        游离壁：I导呈R.。
。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
/ {5 l* `! W: q4 Y, G, p8 B! z0 P. b 胸导呈RBBB。
                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
                                         RBBB+左前分支阻滞。
                                         QRS0.11-0.14”
6 r: q  z/ R, S% q6 T6 o- D4 d: B% G                                         电轴左偏或极度右偏。
% m! E* ~  o; v0 l% N                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
                              药物难以控制复发，则射频消融。
7 Q2 B: ]  H1 y* O! v% y 支折反或并行心律性室速：
/ p5 P, {. A$ f; V* l" K 病机：束支折性：束支间大折返。
       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
* j3 h4 G2 E% ?7 h% g# e& D                         治疗：无症状，不治疗。
5 C6 m$ c. }, d                               有症状，心律平、胺碘酮。
; E* V+ ]: k( N7 W                               束支折返：可消融右束支根治。
    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
                             治疗：良性，治原发病。
; N5 Z; t  b0 Z; `& S6 J 具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
* k+ ?3 i6 ~6 N 发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
药物中毒 。
; T5 k- w( E# x, w6 j 病机：心室的局部折返。
! C5 j4 a1 ]+ `6 j+ F+ v- w1 s 特点：反复发作，心率160-200bpm
QRS 0.12-0.14”.。
治疗：缺血引起的：利多卡因。
药物中毒：停药，利多卡因。
血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
  y/ y3 Z7 _/ N3 @) }, t 反复发作者：ICD、射频消融。
/ f5 l: u5 C) Y% k6 |$ T  j1 v 双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
; ~. X; ^% S+ _3 _- b6 s           表现为两种电轴相反的QRS波群。
           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
% U, P4 ?1 c4 Z/ Y& m% }          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
% F5 r$ n: h0 y                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
室颤。
, p( t5 X+ Y3 G$ H% Z. M                           治疗：立即同步直流电复律。
                                 药物不能防止复发者：ICD
                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
药物，体力负荷过重。
! w. O3 t9 [: _ ⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
持续10个以上，易发展成室颤。
伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
$ Y  C' d& Z; s 神经不平衡、影响心室复极的药物。
6 _- |! V) a0 j2 h0 Z* N                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
活动、早后除极有关。
                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
/ i; Z3 l! w2 v* x# p                             治疗：去除病因。
                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
: x) U. D7 [" [7 z                                    静脉补钾、镁。
% u9 {+ u& l1 S6 ~                                    持续发作者：直流电击终止。
                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
3 R. w) B3 v# }* k( s2 L6 o                  b：先天性：病因：与遗传有关。
                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
: L+ E% i6 Q6 I                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
, I' J0 ~9 c* f 持续发作者：直流电击终止。
药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
Q-T间期正常：
         A：病因：多见于冠心病。
            病机：折返。
5 f* e  X6 l/ X( v8 F9 {/ |: b: B$ {$ d            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
# T! _0 x3 h, O% f# V, B4 y 室速灶或室壁瘤切除。
! r1 ~( ?1 I' ~% ` 射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
# ?2 C" v) D, z* a, e' |. G' N/ d         B：伴发极短的联律间期：
: G7 V6 P, W: \4 F: ~* l                   病机：触发活动（早后除极）有关。
1 Z- I0 Q/ p5 Y                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
                           基础心律时QT、T或U波正常。
                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
6 i' G5 T, Q8 w                   治疗：异搏定有效，余无效。
二：室上性快速心律失常：
         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
" X% W. K' d- v; d 病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
4 ^2 l8 A: v" |. l4 f, u& W 分类：1；不适当窦速。
       2：窦房结折返性心动过速。
治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
: D. [/ s) D( w) c$ X  M       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
（二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
               病因：同室早。
               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
' |/ c6 S+ }% t0 O9 i2 K                     病因治疗为主。
% S" ^' L. \" ~3 |- D# ]% D5 F- F （三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
+ S' T+ N- \  i        1：阵发性室上性心动过速：
4 l, w5 R& e, n! V' i; ~: m            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
3 W; g+ F$ d: l9 e  ?                         病机：AV之间有旁道。
! k% t# m7 O8 F; H                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
$ a( T: Y. V8 z9 o 宽QRS心律平、、胺碘酮。
4 U' N8 q$ w- w. \ ③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
& `/ h. f. ^0 \" i7 o3 y- z+ ~ ④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
5 n3 N. F8 l1 a' `             （2）：AVNRT 病因：先天性
                 病机：AVN内快慢通道。
% s6 ?4 b! A7 L7 z5 j0 A2 K ECG：RP<70ms
治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
性房速。
* b; t+ t. [1 V* A& T5 T                      病机：折返性、自律性
! X& D% L% t9 }6 a; c( @                      ECG：P波稍有不同。
9 D9 P5 c, J1 L, N5 c7 \      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
# P; @% p9 S9 p               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
& g. f* w& \& b# H& l9 J 病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
8 z  S5 k! c: j  O6 K3 W 病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
$ `+ F1 ~- ?) g# h0 \! T 治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
+ _" ]: G$ M9 j! \               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
: r7 X/ N$ o2 ~$ w, J# U                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
8 l! W& m7 [& `5 d 治疗：治病因，恢复窦律。
1 @+ k3 A* R, v, ~* T. J （四）：房颤
1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
4 W1 {8 j1 {" H: x/ ~4 b 高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
6 J- u( D, L) x" |" @, I/ V: x 瓣膜病。
非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
$ _1 {5 X% r; p* \5 x/ Y 甲亢、饮酒、胆囊疾病。
& h( J7 O9 ]; h4 Y2 s* R1 Y  ]6 E2 a            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
- F6 E% R! d+ X7 R- O                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
' H$ W( s+ l/ e! C7 D1 a3 S            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
8 ~/ H4 @6 N. l0 \             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
+ V2 o1 v6 V. N+ N                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
0 K" z4 `1 f+ V# Z0 ` 自行终止
8 P6 X9 S2 a3 L 药物转复或电转复。
                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
; [. D( n( b, M1 v a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
5 u; f1 Q/ R3 N+ Y& m 发作<一次。               
                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
& l/ I: V& B) [. n                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
! J+ h, w1 q3 G/ ` a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
3 a  ~+ x8 D( x, X c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
5 b, v1 \7 q2 k# |      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
                             射频消融成功率70-80%。
注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
         （2）：持续性房颤：
3 {  [  ~- H9 m0 n 复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
左心房内径<50mm。
               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
2 `) y6 I+ ]+ K: X* H 复律。
1 o$ D0 P( X! Z               无风湿，无感染。
3 r. A9 f$ R) T: D* f) p+ O% m               复律当日无低血钾，无酸中毒。
+ f9 h* F- i1 F& ~4 _$ a: A4 a               房颤病程<1年。
               产妇生产后半年以上。
' u6 a; }6 ^8 @: [' {2 h               急性左心衰竭好转后3个月以上。
: v; g$ b& [- l6 ]% H               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
       治疗方法：同步直流电复律。
                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
+ ?0 E  ^/ r1 H+ s- l7 P3 c! ? UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
. b& [$ g2 y8 T& O3 w/ _4 v                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
" G, e2 J' Y7 M, F% ?                                                          0.2-0.4/d维持。
+ a3 k7 }9 [  ]                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
, o$ V# C/ Q+ }7 a8 V9 {- p                              射频消融：成功率50%。
     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
$ s6 }) g& l+ O% A- z7 I                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
1 x2 d9 Z) E9 J6 _                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
或置换人工病瓣膜。
0 u+ t, Z8 Q' [6 X3 @' l3 a, z                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
: I; u7 Q& T4 I# J$ R* b2 F$ ^                             低危：无以上情况、<65岁者。
' D: _- s9 m8 v; Q8 V/ c) ?1 O4 W       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
0 @, l2 o5 `; n/ e. u- R7 v         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
$ s5 i' w. E/ o9 L) s" a) m  b         有危险因素  华法林       华法林    华法林
$ h- K) ~9 L! n                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
4 m# l3 b$ w; e$ s$ c                 射频消融：成功率50%。
2 p( c$ B. q# `, d: }    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
6 J2 B. J6 H$ H* _0 l0 j5 O) N" e   
8 A9 n: e+ D" v! q6 G& Y （五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
0 U7 X9 |& q# ~* @ Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
- B5 X; ?* D, z 三：缓慢性心律失常的治疗策略：
   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
7 K# W2 L. g2 {4 i( y7 `. }6 l* A/ V ②二度二型窦房阻滞
) l& a8 `5 Q/ ^* [ ③窦性停搏>3.0”
④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
符合上述之一既可确诊。
9 P) t. R2 N) s. n. S' Q' P" p                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
) d: n$ L+ g6 n9 L1 R" x0 l ②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
, u: l2 N5 k/ n4 E ④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
符合上述之一为可疑。
                   3；病因：①各种器质性心脏病。
- H4 o7 n4 Z( m( s                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
+ \/ T3 e2 E& I2 K: s- S0 O3 B  Y  x1 F 4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
# M2 Z0 v' N% p6 m! }" Q. I) U             心脏：心衰、心绞痛。
0 |% Y/ B1 d9 ~" x0 _/ l4 N- Z             全身：乏力。
                  4：窦房结功能的评价：
                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
8 X& c, j/ R* h) f9 l- b7 Y, n （3）食管调搏试验：
. ?4 a% ]8 n  `3 r  X  P' w ①窦房结恢复时间：
' w5 Y+ T# d/ W( {; c; l           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
) g) k% p) N. v B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
9 z  k$ P+ k  K; J0 N8 T! ?       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
( s& R" K9 X. b1 N: o' N- s# V SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
) U/ q) l/ U9 C) \) R% V②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
' A0 v- a! i2 P1 l# x             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
3 p/ c9 ~+ I. V （4）治疗：1：治疗原发病。
            2：永久起搏器治疗：
3 p/ a1 w/ a- h                    类别             适应症
                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
/ Z6 B% `# I+ N                    Ш          无症状。
注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
均为I类适应症。
变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
                     运动后心率<80%运动后预测心率。
+ T! l. y2 d1 i' x: X                     运动后心率<120bpm/min 不良
运动后心率<110bpm/min 明显不良
) Z& y' Y9 p; V( s; n 运动后心率<100bpm/min严重不良
7 p: d' _# i6 _( N1 i" z& W Holter：
. M( v. i2 w) S' _/ J: e  N& Q7 e 最高心率<100bpm/min变时功能不良
+ y' @  P# ~& s  B! ^ 最高心率<90bpm/min明显不良
5 M  Q  {2 \! z8 O( |, O& u; E 最高心率<80bpm/min严重不良
房室传导障碍：
            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
缺血、炎症。
2：治疗：①治疗原发病。
( @( m5 d& G$ U+ z# P# G          ②永久起搏器治疗。
# c6 r( Y8 b. C: N3 {7 K1 E9 G1 y 类别                    适应症
! r; P! k( J6 S/ _$ n I类           有症状的度和Ⅲ度。
1 n6 f' _7 V$ g" d* Q2 X( _        
       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               心室停搏>3s。
' D$ f  \; L- `( u               清醒时心率<40bpm/min。
/ n  `, i4 _  W0 H) C, G; d$ B: W               射频、外科手术后Ⅲ度。
5 W% w" R  p+ ~; d1 S1 Q+ W  ~! B               运动诱发的Ⅱ度和度。
; z9 J" P$ C+ R) I( |' p               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
1 ^9 D6 [! ^5 A               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
' N6 @9 ?2 u& \+ Y               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
0 X4 [1 Z' D7 v- b& q5 i; U               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
. s, ~1 i5 x2 a# } 无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
, E8 W' g! [3 N8 |' j6 h 无症状的Ⅲ度。
                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
- z+ A! N4 H; {9 V/ j Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
2 b. z! x" \0 a+ K, W2 B  f2 e               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
分类                         适应症
6 B1 |9 U( k' |5 V Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
                        交替出现的束支阻滞。
Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
* P3 [9 y: p5 o- ~9 e+ _ 能证明归因于AVB的晕厥。
                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
( u4 m2 A7 z, S% T  H+ `) D                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
" n% e$ x9 z6 p/ G- H3 c2 }   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
                 类别                        适应症
                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
3 D# C* H) K+ l5 o                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
3 R6 Z" l, o) w( f2 Q+ s1 J                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
8 e1 ?- ]1 D* R) X: ^* b Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
                              
1 G; _5 f8 u* \9 _, D  P内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导
9 u0 I2 r. B/ D0 W% i
% {) ]5 \3 ?; x4 z# L 静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
/ g9 n# E; {% y9 b 室扑、 阵发性室上速。
  x* c# ]& d: C3 d. c$ ~. w8 zⅡ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
心源性休克、
妊娠、哺乳妇女禁用。
心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
缓慢静推5-10min
15min 可重复共3-次
4 k- C% A# o6 Y" J 有效后：
5%葡萄糖 300ml
心律平  140mg-280mg
3 O3 o4 e: J. t1 i) W1 R        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
数分钟达峰
监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
负性肌力作用、
( z% N, ]# n9 l7 i4 G+ B7 @

2 q: m# H$ A$ ~& \   
- D" u) J- ~/ K/ r* K) k: H: ?8 Y胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
0 T- h& a. K) Q0 h 心源性休克、
妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
胺碘酮150mg
- [6 o$ |% r& M7 f 缓慢静推5-10min
; v6 W% s( g9 d6 d- k 15分钟后重复共3次
% ?& `. K& F/ q 有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
1：0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300  
10ml/泵入5h(1mg/min)
2 v1 M+ O& T: W4 w7 |, `: z2:  0.9%氯化钠50ml
- R$ Z7 G/ h  m" f* \3 ? 胺碘酮300mg
10ml/h泵入1h后改为
5ml/h(0.5mg/min)
24h总量<2g.。 5分钟起效
# O  Y: U. m" `- x 1-2 h 达峰
监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
. U  ~( F& Q0 l! ~4 U <50 次/min 应减量或停药   
" Z4 A( `1 n7 J4 BATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
' K6 Z( L: A8 Y$ o  o3 }% F+ i0 j 10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
/ C8 {& x* L) v4 y# v     
异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
! ~- }! ?8 J/ l" Z+ u: \& u 异搏定5mg-10mg
缓慢静推5-10min
8 y- n$ R5 i$ k! r! z 15分钟后可重复5mg 1分钟起效
0 A# r- L8 A- S 10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
8 o5 r  b1 C% ]9 s5 |+ R1 C: u利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
1 m, j; h7 u7 x1 m/ M5 [& U 利多卡因50~100mg
静推5min
5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
1 U, J! ^, {( o5 y! r1 D 有效后:5%葡萄糖500ml
利多卡因500mg-1000mg
1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
8 y) {( N: A* o5 Z 维持时间20分钟 语言不清
% [# T/ [8 W2 C7 \ 意识改变
肌肉抽动
2 Q% s/ P1 m8 T5 T 眩晕及心动过缓。   
' p+ w" |( I/ Y( q) K7 o$ V西地兰   5%葡萄糖10 ml
6 Q; x4 J0 Y1 y" A5 u 西地兰0.4mg
缓慢静推5min
西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
6 ^  q( x/ _  v: O% \ 1-2 h达峰     
+ R/ M% [; j" m) j) ^# ~( W1 y3 x 阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
          总量<2.5mg      
异丙肾上腺素
    5%GS(0.9%NaCL)500ml
; W! q9 l/ l! \1 z9 E" ~/ K 异丙肾上腺素1mg
: L) l2 u+ g7 f/ J  p    1ug/min(10滴/min)开始静点
常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了