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肿瘤患者出现发热是司空见惯的事情,当你的患者出现发热,你应该如何迅速思考,然后做出对症处理呢?
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1. 速速思考:
- D3 U. G- E2 N! T; Z 发热持续时间(几小时or几天)?最高体温(体温≥40℃需紧急处理)?有无伴随症状(包括寒战、皮疹、肌痛、咳嗽、流涕、头痛、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻、静脉穿刺部位疼痛、意识改变、排尿困难)?+ H; [( n6 l; X, g/ S+ O
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2. 是感染性疾病吗?1 f* |. d+ d# n- b6 b6 L
①患者最近有无接受化疗(粒细胞减少性发热)?% O8 w/ @) s, W s
②患者有无留置各种导管(颈内静脉、锁骨下静脉置管、PICC置管、导尿管、腹腔腹水引流管、胸腔胸水引流管、胆汁引流管、胃管)?. K( h% A/ P* ?+ z. w; b2 z' ~
③是社区获得性感染?还是入院后院内获得性感染?
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8 ]6 J4 {9 m5 i- x: F 3. 是非感染性疾病?
% u5 A# L# e5 p' a1 A7 u/ f9 ?: ]# J5 y 药物热,肿瘤热,激素撤退热,等。
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( ~8 Q& q( g2 W1 k+ s) j 4. 有无生命危险?* J6 u- s- O3 I+ {8 D: B
肿瘤患者合并肺梗死、心梗、伪膜性肠炎,深静脉血栓、置管后血肿形成、颅内转移性肿瘤等常常出现发热,这些情况预后凶险。) O* w0 y n% m4 l7 u# v1 ?
" X5 W; l5 X( L 收集临床资料,确定发热原因
- l8 b: }. u- f/ l# _/ m5 ~ 首先要了解患者的一般病史,初步判断原因。3 Q6 H. D! }/ _) f/ {8 t
体格检查:% D. |- S- z6 m& f2 y/ W6 k
(1)检查心率和血压判断患者血流动力学是否稳定,低血压伴高热提示预后不好。9 R. j. G7 Y4 j- _3 |6 s
(2)淋巴结肿大伴发热可提示该淋巴结引流区域的细菌感染。包括颈部、锁骨上、肱骨内上髁、腋窝、腹股沟淋巴结有无肿大。
. R& D+ n' b- L, l2 M5 I5 [ (3)肺部:单侧触觉语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音、吸气末湿哕音、支气管哮鸣音和耳语胸语音提示肺炎。
5 ]5 g$ d" b' j7 f7 s (4)腹部:听诊肠鸣音情况有无梗阻,触诊、叩诊了解有无腹部压痛或叩痛,有无移动性浊音。' p4 ]/ |2 P6 S1 B. h6 G
(5)全身检查:包括各种置管有无移位,渗液,渗液,脱落。
7 ?$ e- M4 P8 a) X6 F9 d 实验室检查
8 d( y# [/ B7 {* t- c (1)血常规:白细胞计数上升和核左移提示感染性疾病,嗜酸细胞计数增多提示药物过敏、肿瘤热;白细胞计数减少提示骨髓抑制、病毒感染等。
# I1 o: |, U! L$ n- q (2)血培养:通常要做2次,尽可能在2个以上不同的部位采血送检。如患者近期接受免疫抑制治疗,或近期长时间给予抗生素治疗时,需同时做真菌培养。
" N7 m$ E: c: S. x1 F! m% b5 ~ (3)导管细菌培养:如患者有留置中心静脉管,发热原因不明,不能排除导管相关性感染时,需拔除导管,同时将导管头端送培养。* A% N8 }; P/ c) q
(4)痰培养:伴咳嗽咳痰的患者,需做痰涂片+染色和细菌培养。& c& R a! U+ l- [' S
(5)尿常规+尿培养:可协助排除膀胱炎、前列腺炎或肾盂肾炎。! j! A5 k# M @) g0 D: w% ^
影像学及特殊检查
* L3 f; U& f1 O! h# P1 F (1)胸部X线:发热患者必须要做的一项检查。肿瘤患者免疫力低下,合并肺部感染是最常见的现象。
$ `: B# H* a% I# a' Z (2)腹部平片:有腹膜炎体征或怀疑肠梗阻、肿瘤自发性或者治疗性肠穿孔的患者。 w3 Q8 j' V0 l, D* W$ k( s0 K
(3)B超或者彩超检查:检查有无腹部、肾脏、盆腔占位,有其囊实性病变常常会合并发热;全身浅表淋巴结彩超检查,淋巴结增大(转移或者炎性反应)均会引起发热。
" X. ~7 H* y7 v: j; R, e/ X (4)CT扫描:可检查胸部、腹部、盆腔和颅内病变。
; M _ c1 }* @! V* M y* E (5)胸腔穿刺:不明原因发热伴胸腔积液,或肺炎伴胸腔积液时,需做胸腔穿刺。- L3 B$ m) [1 o2 Z
(6)腹腔穿刺:腹腔积液合并腹膜炎,可行腹腔穿刺检查。, I( `- a4 X; E
(7)腰椎穿刺:不明原因发热伴神经系统改变,不能除外脑膜炎时,要行腰椎穿刺。
+ P& F0 P2 P6 O8 f (8)骨髓穿刺:肿瘤患者不明原因发热,伴血常规白细胞、血小板、红细胞不明原因降低,需做骨髓穿刺,除外骨髓转移或合并骨髓炎。
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最后,如何处理?
- F- W9 b# {6 b1 E# \& p+ b5 T 基本原则:评估患者有无生命危险,确认患者血流动力学是稳定的。. `4 t9 O) C3 v+ Z9 I O
发热(尤其高热,≥40℃)伴低血压休克属于急危重症,必须24小时心电监护,保持静脉通路通畅,给予生理盐水补液,将患者置于头低脚高位,应用广谱抗生素,并联系转至ICU治疗。
6 V0 P' ^5 Q) d 一定要监测脱水情况,发热会增加不显性失水。对于使用解热镇痛药后,患者会大量出汗更,要注意脱水可能。高热,脱水,会出现血流动力学问题。3 q, i! d, h, Y' T u8 E3 c/ {7 U
一般处理:
4 y' v1 ^5 M$ P" o 根据汇总的临床资料,并详细分析,确定发热的原因是感染性还是非感染性,针对非感染性要做到:
! @5 M" N3 O9 Z- p+ ]9 p (1)对症退热:物理降温、或者联合退热药,注意退热药禁忌症和不良反应。如患者有明确心脏病史,要尽快降低体温,防止失代偿性心功能不全发生。
' |3 O i, C( F5 A+ {4 a (2)如属于“药物热“,评估什么药物引起的。不能确定的情况下,尽量停药观察-必要时给予抗过敏处理;5 W! Q& A4 f3 R
(3)如属于“肿瘤热”,有条件的话,有效抗肿瘤是核心原则,适当可结合“萘普生”等药物改善症状。0 `0 A" T( Z" L6 G' S, j/ D( y
针对感染性发热的处理原则如下:% c$ T) O( J4 ^- K; P
导管相关性感染:拔除导管,导管头端要剪下做细菌培养,并进行抗生素治疗,这种情况多数是革兰阳性细菌感染,给予相应的抗生素。并及时根据培养结果调整抗生素。
4 Q) c& A2 r+ c* K1 b9 q7 S 发热伴中性粒细胞减少:如果有明显感染证据或发热伴中性粒细胞绝对计数小于0.5时,要做血、尿等体液培养并立即应用抗生素,抗生素治疗应同时覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌。可以只选用一种药物,如头孢他啶、亚胺培南、头孢吡肟、美罗培南;也可联合应用2种药物,如氨基糖苷类+抗厌氧菌的β内酰胺类(头孢他啶、哌拉西林钠等)。
, t( w" K! z" I/ k2 J 出现以下这些情况,应考虑加用万古霉素:①怀疑导管相关性感染;②化疗时出现明显粘膜损害;③近期应用喹诺酮类抗生素;④有休克迹象;⑤药敏结果未出,血培养提示为革兰阳性菌感染。0 Y6 Q, o# R+ o: s; l' G7 q
如患者持续发热且中性粒细胞计数一直小于0.5,抗生素治疗无效,应在第5~7天加抗真菌药物(如两性霉素B)。特别提醒:对于接受顺铂化疗的患者,在选用万古霉素、氨基糖苷类药或两性霉素B时,一定要考虑肾功能。
* X8 b" D- @3 M. }% J! W 如排除导管相关性感染和粒缺性感染,按照普通内科疾病处理,寻找感染部位,明确病原菌,对症抗感染治疗。
x- h y8 b* P原文:http://user.qzone.qq.com/349561573/blog/1453700887 |
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共6条精彩回复,最后回复于 2016-1-28 16:35
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[LV.10]至尊爱粉
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[LV.9]黄金爱粉
实际操作起来很烧钱的,晚期患者经常发烧,不明原因发烧。如果一发烧就查,查原因。有时候从头到脚都查了一遍,也查不出来为什么发烧。使用激素类药物2天,退烧了。我母亲经历过好几次。查了几次,每次2000左右。也查不出来什么原因。哎 |
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用药经过:多西+顺铂2次,易-4002-4002+184-9291-9291+184-9291+280-9291+克-培美+1120-1120+易
奋战接近6年,愿上天保佑,永远不会耐药,和妈妈永远在一起!感谢神!
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[LV.1]初来乍到
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