降低12.7%放疗副作用，乳腺癌患者只需1个简单的动作

对于接受保乳手术的乳腺癌患者，手术后还会对乳房进行辅助放疗降低复发率。放疗常导致放射性皮炎，其中湿性脱屑是放射性皮炎一种较严重的表现，既影响外观也影响生活质量。

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一项加拿大的随机对照研究显示，乳房较大的女性患者将原来仰卧位放疗改成俯卧位放疗就能将放疗导致的湿性脱屑发生率降低12.7%（26.9vs 39.6%）。
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湿性脱屑有什么表现？

湿性脱屑临床表现为明亮的红斑、皮肤脱落、真皮暴露、皮肤表面浆液性渗出和粘液渗出。一部分出现常说的水疱，这些水疱可能开口渗出液体并剥离，会有中度疼痛。如果暴露部位得不到治疗，会发生感染，皮肤反应会变得更严重。放疗医生可以帮助管理这些迹象或症状。如果脱皮严重，医生可能建议暂停治疗，让皮肤恢复。

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湿性脱屑一般在接受40～50Gy放疗剂量后出现或伴随创伤/过度摩擦，或合并化疗时出现。通常在治疗结束后2～6周恢复。湿性脱屑一般是急性毒性，但有研究显示湿性脱屑与后期皮下纤维化（p=0.003）和毛细血管扩张（p=0.039）相关。

乳房较大患者湿性脱屑风险较高

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在传统放疗中，乳房较大与皮肤毒性增加有关，近年来随着调强放疗技术的应用，不论乳房大小，皮肤毒性均有明显下降，但对于乳房较大的患者即使接受调强放疗，湿性脱屑的风险仍较高。

对于乳房较大患者来说，俯卧位治疗具有多种剂量学优势。与仰卧位相比，由于间隔更小，因此可以实现更均匀的剂量分布，这减少了乳房下皱襞和腋窝中较高剂量的沉积。

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先前一项已发表的单中心随机对照研究，比较了大乳房女性的俯卧位和仰卧位放疗，研究结果显示俯卧位可降低脱屑、疼痛和其他急性毒性反应的发生率。

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为了验证俯卧位放疗降低皮肤毒性的作用，加拿大的研究人员开展了一项多中心，单盲随机对照III期研究。

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图一 俯卧位放疗（左）计划和仰卧位放疗（右）计划，可见仰卧位心肺、腋窝照射更密集

研究纳入胸围大或D罩杯及以上患者

研究并不复杂，纳入乳房较大的（胸罩带长度≥40英寸[101.6厘米]和/或胸罩尺寸≥D罩杯）、行保乳手术后的早期乳腺癌患者随机分为两组，一组采用仰卧位接受放疗，另一组采用俯卧位接受放疗，主要目的是比较两组患者湿性脱屑的发生率。

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在符合分析条件的 357 例患者中，182 例 (51.0%) 接受仰卧位放疗，175 例(49.0%) 接受俯卧位治疗。两组患者基线特征非常平衡，在年龄、体重指数、胸罩尺寸、放疗加强剂量、放疗大分割（分割指照射分次，分割越大，照射次数越少，单次照射剂量越大）的使用或化疗的使用方面没有统计学上的显著差异。接受延长分割和大分割的患者之间的加强剂量没有差异（180 例患者中的 52 例 [28.8%] 与 177 例患者中的 59 例[33.3%]；P  = 0.41）。

俯卧位放疗可降低湿性脱屑发生率

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研究结果显示，与俯卧位治疗的患者相比，仰卧位治疗的患者在乳房任何部位发生脱屑的发生率显著更高（182 例患者中的 72 例 [39.6%] 对比 175 例患者中的 47 例 [26.9%]；OR，1.78；95 % CI，1.24-2.56；P  = .002），以及更多 3 级脱屑（182 名患者中的 28 名 [15.4%] 与 175 例患者中的 14 例 [8.0%]；OR，2.09；95% CI，1.62-2.69 ；P  < .001)。红斑、水肿或疼痛的次要终点没有统计学差异。

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图二 研究主要终点（黄色）和次要终点结果
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仰卧位是湿性脱屑风险增加的相关因素

在单变量分析中，仰卧位、胸罩尺寸、放疗剂量加强、延长分割、化疗和年龄在统计学上与脱屑风险增加显著相关。在多变量分析中，仰卧位、胸罩尺寸、放疗剂量加强和延长分割仍然与脱屑具有统计学显著相关性。

图三 湿性脱屑风险因素分析结果，黄色为显著相关

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大分割放疗相比延长分割皮肤毒性较低

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在接受延长分割治疗的患者 (n = 180) 中，在评估乳房任何部位发生的脱屑时，与俯卧位相比，仰卧位的任何级别脱屑发生率增加（51.1% 对 35.2% ；OR，1.92；95% CI，1.62-2.72；P  < .001），3 级脱屑发生也更高（23.9%对10.2%；OR，2.76；95% CI，2.45 -3.10；P  < .001）和2级疼痛也更多（13.0% 对5.7%；OR，2.49；95% CI，1.48-4.19；P < .001 ）。

在接受大分割治疗的患者 (n = 177) 中，两组的总体毒性反应发生率均较低，任何结果均无统计学显著差异。

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图四 左为延长分割，右为大分割

俯卧放疗舒适性仍有改进空间

并非所有患者都可以采用俯卧位进行治疗。有7 例患者无法耐受俯卧体位而退出，另外 3 例患者因心脏剂量过高而被认为不适合俯卧体位。提高俯卧位的舒适度并增加图像引导的使用，例如每日进行锥形束计算机断层扫描（CT）以确保心脏保护，可能会让更多女性在俯卧位时得到安全治疗。

总结

加拿大的这项研究证实，简单转换放疗体位，俯卧接受治疗就能明显降低乳房较大患者湿性脱屑发生率，既减少患者痛苦也不增加费用。

在接受大分割放疗患者中，由于总体皮肤毒性都降低，虽然俯卧位湿性脱屑发生率也更低，但未达统计学差异。

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不过由于俯卧位肺和心脏辐射暴露减少，这可能会为接受大分割治疗患者提供进一步的益处，例如有助于降低辐射诱发的继发性肺癌的风险。

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