心急吃不了热豆腐！免疫疗效何时起？可能80%患者都搞错...

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作者：小爱

引 言

从2018年第一款进口PD-1抑制剂纳武利尤单抗正式在国内上市，到2020年中国创新PD-1抑制剂在世界肺癌大会上捷报频传，再到如今国产头部PD-1抑制剂在欧洲和美国获批的脚步越来越近……

由摸索、模仿至创新，国内免疫治疗临床应用已足足打磨5年，越来越多的晚期癌症患者通过免疫治疗获得了长期高质量的生存机会。尽管如此，由于免疫治疗与化疗、靶向治疗完全不同的作用机制，仍有部分患者和家属对免疫治疗的疗效评估存在误区，导致错误地提前停药，进而错失治愈机会。

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急性子的患友vs慢性子的治疗

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很多患友们在接受抗肿瘤治疗的初期，都存在一定程度的焦虑，一方面是担忧治疗效果欠佳，另一方面是担心副作用。

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我们患友群里就有一位晚期肺腺癌老大哥，年轻时是风风火火，16岁开始吸烟，20岁出头下海打拼，30来岁结婚生子事业有成，年过半百正打算退隐江湖，谁知道医院查出肺癌晚期，老大哥没敢告诉家人，硬是一人扛下了所有。

确诊后老大哥用上了PD-1抑制剂联合化疗的标准治疗方案，前几天刚刚完成了治疗第6周后首次疗效评估，然而，评估结果不尽如人意，肿瘤不但没有缩小，反而还增大了一点点。一开始老大哥情绪挺激动，直接给自己下了“死亡通牒”，大呼“治疗无效，命不久矣”。

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老大哥平时看起来挺能扛事的，没想到第一次评估结果不理想就心如死灰，甚至想要放弃治疗、另寻他法了。

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这时，有经验的患友们坐不住了，热心讲诉了自己的免疫治疗实战经验，其实很多患者都不是第一次复查就观察到肿瘤明显缩小，即使稍微增大些，也有可能是T细胞浸润肿瘤引起的影像增大，并非真的进展！

在老大哥凄凄惨惨戚戚的凝视下，我帮忙看了他的CT片（笔者为医学专业高年资学生，也是癌症家属），“肺随着呼吸运动，体积形态会发生变化，每次测量截面的位置不可能都保持一致，你这4.5厘米的大瘤子，没有明显增大的，我们都叫它稳定！”

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“最重要的是，大部分接受免疫治疗的患者，通过CT观察到起效时间大概在2个月左右，还有小部分人过了3、4个月才缩小，甚至还有5、6个月才见效的……免疫治疗莫心急，只要没有出现超进展和严重的副作用，您可以让子弹再飞一会！”

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听完，老大哥这脸上就舒展多了，“也就是说我还有救呗？”“回家好吃好喝，听医生的该治疗治疗，没啥咳嗽胸闷的就踏踏实实等着”……老大哥于是唉声叹气来的，乐乐呵呵回家了。
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这事儿说起来又可气，又好笑，但您可别光当成笑话听，80%癌症患者和家属都错误的认为免疫治疗用上就得跟降压药一样——立竿见影。不少患者用一两次就着急复查判断下结论，没效果就马上停药换方案，甚至还有人觉得最先进的治疗手段都救不了我了，那还治什么啊，免得最后人财两空。

可是，医学还没放弃您，您怎么就自个先向命运投降了？

免疫治疗与传统抗肿瘤治疗最大的区别就是——

▪ 传统治疗是药物直接对肿瘤狂轰乱炸，简单粗暴，见效快，耐药也快！

▪ 免疫治疗是药物进入体内，通过调动人体自身的免疫系统，激活自身T细胞去监视和击杀肿瘤细胞，同时形成免疫系统特有的“记忆力”，一旦起效，长期获益！这一套精细活，没有2、3个月下不来！

不给免疫治疗充分的起效时间就着急做疗效判定，不仅无形中增加了患者的焦虑，同时也可能严重耽误治疗、甚至影响患者生存期！

用数据说话，给生命机会

目前关于“免疫治疗究竟何时起效”的临床研究，笔者认为最有说服力的就是去年CSCO大会发表的、基于替雷利珠单抗的RATIONALE 304研究的探索性分析。

研究分析首先指出，替雷利珠单抗联合化疗组的非鳞NSCLC应答者中，约50%在首次评估（6周）获得首次缓解，约30%在第两次肿瘤评估(12周)获得首次缓解，还有约20%在更晚期(18-33周)的评估中才出现缓解。

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翻译一下：免疫治疗起效需要一定时间，有一半的幸运儿可以在第一次评估中看到起效，但另外一半的幸运儿则是通过自己坚持治疗争取来的好结果。对于免疫治疗患者来说，至少坚持4周期治疗再判断是否起效、是否需要更换治疗方案比较合适。

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• 50.8%的应答者是在首次评估（第6周）时获得首次缓解
• 31.3%的应答者在第二次评估（第12周）时获得首次缓解
• 18%的应答者在第三次评估（18周以后）甚至更后的评估中获得首次缓解。
  
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其次，分析还发现，75%应答者在获得首次缓解后肿瘤会进一步退缩至最大肿瘤缓解，50.0%患者肿瘤进一步退缩≥15%，20.8%患者肿瘤进一步退缩≥30%，首次缓解到最大肿瘤缓解的中位时间为3.6月，7例CR患者首次缓解到最大肿瘤缓解的中位时间为6.3月。

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翻译一下：随着免疫治疗时间的延长，75%起效患者的肿瘤缓解深度会进一步加深，且肿瘤缓解深度更深的患者，中位无进展生存期（mPFS）有延长的趋势。因此，在条件允许的情况下，应尽可能防止治疗早期终止的情况（至少达到9周期），以争取最大的生存获益。

替雷利珠单抗联合化疗组中，不同DpR应答者的PFS

• DpR ≥30%-<50%:中位PFS为9.0个月
• DpR ≥50%-<70%:中位PFS为11.5个月
• DpR ≥70%-≤100%:中位PFS尚未达到(NR)
  
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还是看不懂也没关系，咱都不是专家，小爱来给大家画重点——关于这项研究结果，作为免疫治疗患者和家属明白两点就够用：

1、免疫治疗第一次复查没看到效果，接着用，让子弹再飞一会儿。建议至少用满4次（3个月）。

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2、免疫治疗起效了，别着急停药，接着用效果会更好。建议至少用满9次（6-7个月），根据指南推荐，如果免疫治疗起效且无不可耐受的不良反应，用满1-2年更好。

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患癌已经很不幸了，自己多给自己留点机会，我们可能不是那50%用药后首次评估就起效的天选之子，但只要结果是好的，我们再等等也值得，老话儿说的没错，好事多磨，心急吃不了热豆腐！

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这么多的免疫药，哪种最安全有效啊？我们医生推荐恩沃利单抗，说是PDL-1，比较安全，但恩沃利单抗的数据实在太少了，还主要是直肠癌这块的。阿替利珠单抗也是PDL-1，疗效如何？据说价格超贵。

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现在很多信息不对等，比如老百姓不知道哪些城市，哪些医院具有这种免疫治疗经验或者条件，不知道哪里可以用免疫治疗就医