肺腺癌晚期 刚确诊脑部转移

患者男51岁，2020年8月21日确诊肺腺癌晚期，2020年8月26日用胸水做的EGFR基因检测结果显示“18号外显子G719X”存在突变，自2020年9月3日起，肺腺癌吃二代靶向药阿法替尼40mg共计10个月，2021年7月7号肺部ct显示有进展，肿标持续升高，血液检测出EGFR Exon20-T790M 基因突变，自2021年7月23日吃80mg奥西替尼至今（出现头晕头疼后吃过10天双倍奥希替尼9.29-10.10日，体感也没什么变化）
最新头部相关检查报告说明：

9月12日头部MRI影像分析“左侧顶叶可见斑片状异常信号灶，信号不均，T1呈稍低、高信号，弥散加权呈边缘稍高，内地信号改变，长径约1.4cm。双侧额叶、右侧顶叶可见斑点状异常信号灶，T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈高信号。余脑实质未见异常信号。脑室系统形态、大小及信号均未见异常。”参考意见“1. 左侧顶叶异常信号灶，对比前片（2021-07）变化不明显，考虑血管畸形，2. 双侧额叶、右侧顶叶异常信号灶，对比前片（2021-07）右侧顶叶为新发病灶，建议复查”。
9月14日增强头核磁影像所见：平扫左侧顶叶病灶呈边缘不均强化，余脑实质未见异常强化灶，脑室系统大小、形态未见异常。”参考意见：左侧顶叶异常强化灶，考虑为血管畸形？；
9月25日 入院检查的颅脑CT影像分析：左侧放射冠区见圆形稍高密度影，大小约1.6*1.1cm，脑沟、脑池未见明显增深、增宽，脑室系统大小、形态、位置未见明显异常，中线居中；参考意见：考虑左侧放射冠区类圆形稍高密度病变，建议MR检查。

9月中旬患者感觉间歇性头晕头疼，后半夜头疼睡不着，出现走路不稳的情况，9月25日-10月1日入院神经内科治疗，医生打了甘露醇降颅压头疼有所好转，做了腰穿未检查到癌细胞。

9月27日核磁影像分析：左侧半卵圆中心见类圆形稍短T1短T2信号影，边缘呈稍长T2信号影，FLAIR及Dwi均呈中心低周围高信号，双侧额顶叶及侧脑旁室见多发点状长T1长T2信号，FLAIR为高信号，双侧脑室周围见片状FLAIR高信号，部分脑沟FLAIR可见条状稍高信号影。脑沟裂未见明显增宽增深。脑室系统略扩张，中线结构居中。磁共振头部平扫参考意见为：考虑多发腔隙脑梗塞，考虑左侧半卵圆中心出血性病变，疑蛛网膜下腔出血，脑白质疏松。

9.29-10.10自行吃了160mg奥西替尼，体感没有什么变化。

10月中旬出现脑部后侧疼痛加重，伴有头晕，睡不着觉，感觉吃东西没味道等症状。

10月23日 头部 ct 平扫影像分析：双侧基底节区及放射冠区似见多发小片状低密度影，边界不清。脑沟、脑裂增深增宽，脑室系统略扩张，中线结构居中。参考意见：疑多发腔隙性脑梗塞。
9月和10月腰穿结果没有查到癌细胞。

11月10日上海肺科医院脑部增强核磁结果，医生说确认脑部有实体转移瘤，目前我们还没看到报告。

现阶段请问：
1.胃口下降 后脑头疼 头晕 伴有听力视力下降，走路不稳，出现呕吐几次，下午医生让我们化疗（培美曲塞+贝伐单抗+抗血管治疗，是否加卡铂有待确认）
2.现阶段身体体感状况可以直接化疗吗？化疗能够控制脑部转移吗？
3.现头部放疗方案还没给出，没确定是不是做伽马刀，请问脑部治疗和化疗需要考虑先后顺序吗？是不是需要同步先控制住啊？放疗方案有什么建议吗？如果能做伽马刀，是不是还是做伽马刀啊？

                               
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@地狱老师 麻烦老师您帮忙看看解答一下，如若需要补充材料您请讲，感谢！

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培美，贝伐都是有一定入脑能力的，而且贝伐本身也有提升其他药物脑转有效率的效果

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看基本症状大概率是脑膜转移，脑脊液测不出来癌细胞很正常。本身脑膜转移就非常隐蔽，考虑45毫克达克替尼可能有效率更高一些。联合一片半的奥希替尼。同步找医生马上准备鞘注培美曲塞

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老师，今天医生让我们化疗（培美曲塞加卡铂加抗血管），脑部的治疗方案还没告诉我们，直接让我们停奥西替尼，上化疗
另外，脑部就告诉我们是有实体瘤，没说是脑膜转，请问
1.脑膜转和脑转在体感上有啥不同吗？脑转移需要怎么做呀？有优先推荐的放疗方案吗？
2.您说的达可替尼需要做基因检测吗？还是盲试就行呀？
3.直接上化疗病人前后需要注意什么呀？没打针之前就出现了打嗝的情况，已经打嗝四个小时了，这个怎么处理呀？
4.体感上不太好，胃口下降 后脑头疼 头晕 伴有听力视力下降，走路不稳，出现呕吐一次，躺会儿就得坐起来，这个体感需要怎么调整呢？
万分感谢！

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地狱老师 发表于 2021-11-11 13:47
看基本症状大概率是脑膜转移，脑脊液测不出来癌细胞很正常。本身脑膜转移就非常隐蔽，考虑45毫克达克替尼可能有效率更高一些。联合一片半的奥希替尼。同步找医生马上准备鞘注培美曲塞

老师，今天医生让我们化疗（培美曲塞加卡铂加抗血管），脑部的治疗方案还没告诉我们，直接让我们停奥西替尼，上化疗
另外，脑部就告诉我们是有实体瘤，没说是脑膜转，请问
1.脑膜转和脑转在体感上有啥不同吗？脑转移需要怎么做呀？有优先推荐的放疗方案吗？
2.您说的达可替尼需要做基因检测吗？还是盲试就行呀？
3.直接上化疗病人前后需要注意什么呀？没打针之前就出现了打嗝的情况，已经打嗝四个小时了，这个怎么处理呀？
4.体感上不太好，胃口下降 后脑头疼 头晕 伴有听力视力下降，走路不稳，出现呕吐一次，躺会儿就得坐起来，这个体感需要怎么调整呢？
万分感谢！

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我姓闵 发表于 2021-11-11 08:15
培美，贝伐都是有一定入脑能力的，而且贝伐本身也有提升其他药物脑转有效率的效果

今天医生给我们打培美曲塞和卡铂，明天打抗血管生成，请问贝伐是抗血管生成的药物吗？

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1.胃口下降 后脑头疼 头晕 伴有听力视力下降，走路不稳，出现呕吐几次，下午医生让我们化疗（培美曲塞+贝伐单抗+抗血管治疗，是否加卡铂有待确认）
回复：病人比较年轻，身体状况应该还不错，在前两次化疗时可以采用培美+贝伐+卡铂的方案，两次化疗评估有效的话，之后再去掉卡铂做两次
2.现阶段身体体感状况可以直接化疗吗？化疗能够控制脑部转移吗？
回复：请主治医生评估身体状况，培美联合贝伐对于脑部还是有一定控制能力的；
3.现头部放疗方案还没给出，没确定是不是做伽马刀，请问脑部治疗和化疗需要考虑先后顺序吗？是不是需要同步先控制住啊？放疗方案有什么建议吗？如果能做伽马刀，是不是还是做伽马刀啊？
回复：脑部如果是单发的或少量的转移灶，请伽马刀医生评估是否可以用伽马刀进行处理，能伽马刀处理的还是建议用伽马刀

keenman 发表于 2021-11-11 16:34
1.胃口下降 后脑头疼 头晕 伴有听力视力下降，走路不稳，出现呕吐几次，下午医生让我们化疗（培美曲塞+贝伐单抗+抗血管治疗，是否加卡铂有待确认）
回复：病人比较年轻，身体状况应该还不错，在前两次化疗时可以采用培美+贝伐+卡铂的方案，两次化疗评估有效的话，之后再去掉卡铂做两次
2.现阶段身体体感状况可以直接化疗吗？化疗能够控制脑部转移吗？
回复：请主治医生评估身体状况，培美联合贝伐对于脑部还是有一定控制能力的；
3.现头部放疗方案还没给出，没确定是不是做伽马刀，请问脑部治疗和化疗需要考虑先后顺序吗？是不是需要同步先控制住啊？放疗方案有什么建议吗？如果能做伽马刀，是不是还是做伽马刀啊？
回复：脑部如果是单发的或少量的转移灶，请伽马刀医生评估是否可以用伽马刀进行处理，能伽马刀处理的还是建议用伽马刀

好的好的，现在医生在给用药了，感谢指导！关于头部的放疗，上海肺科医院让我们出院才能去放疗科，他们科让打完化疗药就出院，放疗科一般不能住院吧？

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1、脑膜转移就是加量靶向药物或者鞘注化疗更稳妥，放疗有效率偏低。2、达克替尼直接上就可以，你去看看原来的基因检测报告推荐药物都有的。3、化疗打嗝肠胃刺激问问医生处理，使用护肠胃药物。4、打甘露醇 地塞米松 ＋靶向药物＋鞘注化疗才能缓解。只是单化疗可不行～

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