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[咨询交流] 大医小癌丨胃肠专题答疑回顾

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11633 0 小曲 发表于 2021-6-13 18:58:13 |

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本文为6月7日,胃肠专题答疑文字版,错过现场答疑可以通过本文进行回顾学习。
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" T# C' ~7 J! o, N3 ]专家简介) z6 Q' L" d% ?$ w: c
' l/ k$ ]' `6 m! w1 U* U6 z
闫.png
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病例一
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) ~. J+ k: s7 {. o( D- ?' m病人基本情况:
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5 X9 x) E: i5 A$ x$ i73岁,176cm,56kg,2021年1月确诊胃腺癌,低分化,肠型。4月26日做了胃切除手术,切了三分二胃体,到现在一直都是一吃东西就拉稀便,吃营养粉也拉,吸收不了营养,体重一直上不去。' w1 p; t) \+ f% I
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问题及解答:
8 d3 [8 `8 p6 ~1 e- o$ {& O/ S1 Q0 a, J1 x
主治医生开了双歧杆菌和消化酶,不起效。请问还有什么止泻方法?
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答:
腹泻的原因从三个方面讲,第一个因为做的是胃远端的切除,切除了2/3,不知道手术的术式,如果是毕II式的切除,有可能会出现叫倾倒综合征的问题。这个问题是一个常见的手术相关问题,主要症状可能是胃肠道的症状,比如说恶心、腹胀、腹泻、呕吐,还会出现神经系统症状,比如突发的心慌、出汗、眩晕、面色苍白、发热、无力、瘫软、血压偏低,这种情况多于术后出现。餐后1~3小时有可能还会出现低血糖的症状。建议患者在发作的时候监测血糖,关注有没有神经系统症状,这是第一个原因。第二个原因就是化疗药物引起的,比如说吃替吉奥,也会出现腹泻。第三个是精神因素,一想到化疗就恐惧,出现肠易激综合征,也会出现腹泻。3 o+ {! b) S" u

. k/ V1 m8 T) _3 x6 ^治疗起来按病因治疗,如果是倾倒综合征的话,患者可少食多餐,减少淀粉类食物,增加蛋白质和脂肪类食物的摄入。当然脂肪类食物主要是含不饱和脂肪酸的脂肪,不包括肥肉这种动物脂肪,必要的时候可以用镇静药物来缓解。还可以使用生长抑素来缓解。) d2 A" k/ [% P( E2 ?* t: M5 p
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如果是药物引起的腹泻,没有特别的办法,建议可以吃维生素b6,改善消化道的症状和手足综合症。% N$ u/ K4 \5 Q  Y0 x7 p8 y% a
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第三个就是精神因素引起的腹泻,可以调节情绪。调节情绪的方法有很多,增加自我的信心,可以多看书,看成功的案例。第二就是药物治疗,因为没有看到患者不知道是不是存在抑郁和焦虑,可以用一些药物,这些药物对改善腹泻也是有帮助的,当然是起到间接的帮助作用。还有就是心理的疏导,可以请心理医生,但我觉得如果这个患者明确诊断的是焦虑症或者抑郁症的话,药物治疗是首选的,然后辅助心理治疗。睡眠很重要,睡眠好了第二天精神状态就会改善。, a8 t4 t! O& f
! G% d+ R2 d, \' O' N  C
病例二, o0 ^+ b9 |. W

6 }$ k% d5 Y& b病人基本信息:
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女,51岁,158cm,体重103斤,2021年3月29日,胃癌晚期肝转移,未手术,两次化疗,第一次白紫+替吉奥,第二次白紫+替吉奥+阿帕替尼,阿帕只吃了一次2粒,腹泻5-6次,停了阿帕,第二个疗程只正常进行8天。8 ]& m7 n  y7 p5 O5 v

3 C9 [# r! G& W1 u问题及解答:6 p" n& {7 E# Q6 f) Z1 u
2 u; ]( \1 {; o  @- }1 i
不能耐受化疗,请问医生对后续的治疗方案有哪些建议?; }7 m# ^7 j$ G, U6 z

3 H8 Z% v! x. T; g* q7 P答:
对于她来说白紫的副作用也偏大一些,替吉奥也会出现手足综合症、消化道的症状,还有黏膜的问题。不妨试一下在使用白紫和替吉奥的过程中可以加上维生素B6来改善神经毒性,一般剂量要大一些,早晚各吃10片来改善。患者HER2阳性,可以加用一些靶向治疗,比如说曲妥珠单抗。" ]8 z) ?) b" G' |) W  T
+ q/ b  T" z: k8 v, `% H
如果真的耐受不了,可以用曲妥珠单抗加奥沙利铂,再加一个替吉奥或者是卡培他滨这个方案,但是不管怎么样,维生素B6还是要吃的。如果实在耐受不了,可以用曲妥珠单抗加上紫杉醇,从三个药减成两个药。患者血常规中白细胞3.21,中性粒细胞1.27,还可以,应该是1度骨髓抑制,所以不用太担心。而且一般让患者在化疗间期吃生白细胞药物,替吉奥一般吃药两周停7天,在停药这7天之内吃上口服的生白药片,比如地榆升白片,加上盐酸小檗胺,一起吃来升白效果更好一些。' p- R: l9 n* s% f3 \/ L

0 C- S9 ?4 ?8 }+ M2 d$ P0 T如果白细胞低的低,比如低于2000,就是白细胞成为2,这时候要打生白针。我觉得他白细胞还不是特别低,所以完全可以耐受,建议这个患者还需要加强营养,补充蛋白质饮食,因为白细胞是通过蛋白质来合成的。再往后选的话,这个患者其实还可以加用一些免疫治疗,一步步来,现在卡培他滨或者是替吉奥这个方案为主,然后再试一下,之后如果不好的话,可以继续再往后选。( E  y; a3 H" ~4 b4 A3 k, B* g
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病例三
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病人基本信息:
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52岁,170cm,58kg,2020.3.10低分化腺癌,T4N3M0,全切。化疗11次,奥+卡7次,紫+赫塞汀4次。2021.5.30PET,肝囊肿,阑尾炎,建议肠镜,其他器官正常。6.3肠镜显示盲肠肿瘤,病理还未出来。8 A9 h% k; L$ k. B; ^+ Q

( e* z7 u4 h1 o1 w问题及解答:
: q: L% D" k! Y) e, m
8 J5 e" i5 U! W9 {. J1.盲肠肿瘤良性概率高吗,如良性,可否微创手术;
; ?' F: T( e9 |; K9 Q) i. X3 C. \. T2.术后可以吃叶酸吗。
* s. s: l+ v9 u0 Z( d
! y0 |) U# x1 t' R9 |答:
从化疗方案来看,感觉2020年3月确诊的应该是胃的肿瘤。做肠镜发现盲肠有一个肿物,应该取了病理还没出来。这个问题外科大夫应该看的比较多,我本人是内科医生,所以见的不是很多,我专门咨询了北京大学肿瘤医院胃肠外科的专家,他说盲肠肿瘤还是存在的,一般也是腺癌为主,但是发病率比较低,它是属于右半结肠癌,如果没有其他部位转移的话,也可以做腹腔镜进行手术的切除。叶酸属于营养物质,可以吃,对血管是比较好的。6 B9 G0 S" `& F9 _

# t# ^9 w; a- V! s7 k病例四
' T+ Z. N- }4 J! v6 T
& ~  \/ O2 l# G7 n病人基本信息:
0 h% H$ n% O- I' |! \7 |1 U! i/ l+ {  Z2 @3 Y
结肠癌化疗结朿以有九个月多,身上指标一切正常,但是目前手脚痳越来越严重,同时有痒痒的感觉这是什么原因。* o5 r9 t# L4 j, R3 j, M
% h# S0 Y* n( ~2 O0 H
问题及解答:
) |; N5 q3 y6 p6 z1 Q4 _; \! u$ _; E1 H2 k( ?, G3 H7 I  _4 P
请问老师用什么药物治疗,目前怎么治疗。! U% b" L% e8 b' ^

" H+ H: w# Z( d3 K; G答:
他之前用的是卡培他滨治疗,是早晚各10粒,是0.5g/片的剂量还是0.25g/片的剂量?卡培他滨或者替吉奥这些药物都会有手足综合症,所以在化疗期间,我们通常让患者吃维生素B6,早晚各吃10片来对抗这个手足综合症以及粘膜的损害。如果这个患者以前没有吃过的话,可以现在吃上来改善这些症状,同时手有的时候还可以带点手套来保护一下。我们有一个患者当时用的是紫杉醇,到化疗他也是手麻的很厉害,到现在都没有改善,所以我在想如果要是在做化疗的过程中,用一些预防的手段,估计后续出问题的几率会低得多。
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病例五
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病人基本信息:5 [" \* f9 \% }  a7 @* Z
, C! s, P! Z% O. _
妈妈晚期胃癌,腹腔转移,导致出现肠梗阻,下胃管胃肠减压后一周,症状有所缓解,撤了胃管,结果撤了以后第三天,又开始腹胀腹痛,没办法,医生只能又插上了胃管,医生说如果一直这样的话,不能化疗,只能一直插胃管直到最后,想让妈妈恢复进食,咨询了外科医生,外科医生说手术不建议,介入做支架的可能性很小。
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问题及解答:
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请问您有什么好的建议吗?国内对于这方面治疗有哪些医院可以推荐呢?
# s0 A$ o8 A1 f4 [; U( L! @$ R8 g" [  G: o7 ]' K, ?( j
答:
一般肠梗阻有4大症状,第一疼痛,第二腹胀,第三呕吐恶心,第四就是排气排便减少或者停止。如果这个患者是比较顽固的,跟转移有关的肠梗阻的话,在选择治疗方案的时候比较棘手,因为外科不可能进行干预,支架也不好放,整个肠道都出问题的话,支架没法放。如果是局限性的、阻塞性的肠梗阻的话,可以在堵塞的部位下支架,但是整个肠道都有转移或者腹膜转移的话,肠道就像贴在肚子上一样,这种肠梗阻是叫顽固性肠梗阻或者癌性肠梗阻,是非常难解决的。% r  W7 `8 E% ]4 i& g

# V% D# c  g3 J可以有这几种办法可以尝试。第一就是请消化科会诊,在当地医院下一个肠梗阻减压管来缓解,这个减压管可以下到空肠里面,就是稍微深一些,把气引出来缓解症状。第二个就是可以用一些中医的治疗,请中医科会诊,看看能不能通过鼻饲的办法或者从肛门灌中药的办法来缓解症状。当然其实最好的办法是能够通过化疗、靶向治疗让肿瘤缩小来缓解,但是我不知道现在基因检测是什么、病理是什么,,如果能有基因检测的话,看看有没有靶点,试着使用靶向药物(比化疗相对安全,但是也是冒风险尝试),而且胃癌好像也没有太多口服靶向药物,通常是化疗效果好。对于肠梗阻,化疗又是禁忌的,所以治疗比较棘手。
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) D* A- G* ?  ^1 v; J/ v还有就是这个患者的状态如何?因为状态很糟糕的话,特别弱的话,可能什么治疗都不能实现,只能是通过胃肠减压或者通便这些来改善症状。然后就是全静脉营养,减少痛苦。延长生命不是我们最终的目的,但是一定要减少痛苦,这是晚期肿瘤患者、终末期肿瘤患者的治疗总的目标。' x* I7 [# r/ f! r

+ ?# ?* Z0 O: F$ F还有就是如果我们认为不吃东西对患者有影响的话,我觉得也可以下着胃管从嘴里喝一些米汤,然后通过胃管胃肠减压引出来,保证他的一种口感,就是一个心理的安慰。
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因为没有见到这个患者,对他的总体状态没有完全的把握,所以只能提供上述几个建议。有可能他相对来说状态比较好,还有治疗的空间,可以去一些比较大型的医院,比如北大肿瘤医院或者当地的比较大的医院去治疗,如果真的是到终末期了,已经完全肠梗阻了,没有治疗的空间了,那我觉得还是以减轻痛苦,家里陪伴,让他有一种幸福感和满足感为主,同时满足患者的一些心愿,让他不留遗憾。- S" K7 W6 l- c: o+ \4 x5 }" Z) P* ^3 O

/ e+ I. k3 j+ A& j1 Q& d& G病例六; w, K6 J! B' F& G, L, J" A# k
  o4 y, k# @$ @2 D. n
病人基本信息:
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2019.7.23,体检报告:显示PSA 33.22 CEA 27.19,就医确诊,8.7前列腺穿刺Gleason 分值5+4,9.4,前列腺根治手术,术后病理T3ANOMX。/ e; M3 u0 H8 @$ }

! `" @2 H3 s$ r/ r+ _5 e* a# w, v问题及解答:
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请问老师一直单药吃了十期希罗达,指数高了现在如何治疗?医院给了伊立替康+希罗达,伊立替康减量至120,请问医生有什么建议?还是吃单药ts102,基因检测用不了爱必妥,微卫星稳定。" ]5 F0 J7 j2 C+ ]3 ^" G
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答:
因为前列腺癌很少转移到肠道或者肠道转移到前列腺,当然也有同时转移的,这不好说,但是我想应该是双原发的肿瘤。我看了一下他复查的肿瘤标记物到今年2月份就逐渐开始有点升高,然后越来越高。到现在6月是179,癌胚抗原179,这期间还是希罗达治疗。% i. ?* f& W, F% F- @

- y& b2 Z: X& r因为不知道这个患者一般状态怎么样,如果伊立替康加上希罗达的话,是否能耐受,而且不知道希罗达之前用够不够量,这是一个问题。
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这个患者他应该是RAS和BRAF突变型的患者,所以他西妥昔单抗可能用不了。还有就是微卫星稳定,所以他可能PD-1抑制剂用不了,这时候按我们CSCO指南姑息治疗组二线治疗方案,在一线接受过奥沙利铂治疗的患者可以选择FOLFIRI加上贝伐珠单抗方案,但是不知道这个患者身体状况如何,他能不能耐受这个方案。因为里边药物也比较多,如果耐受不了,可以选择伊立替康加上贝伐珠单抗(鉴于患者既往有脑出血,贝伐珠单抗有出血风险,需要谨慎选择)这个方案。当然也可以伊利替康加上卡培他滨。
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单药:ts102这个药物,是作为三线治疗的口服药,比较好实现,在家就可能进行使用,如果患者状态不是特别好,我也可以尝试一下ts102这个药物。
4 }. W9 d8 s, \5 C; k+ F" l! i7 G8 o) L9 y: }8 i; v- S6 E
总的思路就是:医院给了伊利替康加上希罗达这个方案是可以的,但是如果患者耐受不了,可以用伊立替康+贝伐珠单抗(前提是评估脑出血情况再使用,避免出现新的脑出血)。如果还是不行,可以用单药ts102,当然之后还有很多的治疗方案,比如说达拉菲尼,瑞伐菲尼等。+ S' t. R8 Y" E% C* ^, p0 z  Q
而且建议这个患者在治疗前还得做一下腹盆腔的增强CT、胸部的CT,看一下有没有其他部位的转移,全面评估病情,然后再进行治疗。患者PSA还是偏高,最近有没有做内分泌治疗,如果没有做的话,也建议继续内分泌治疗。因为内分泌治疗相对安全一些,把这个PSA还得再往下降一降。6 ^4 h& W; _! O- R- C9 ], X

* K' a* F4 p& S  z/ t往期回顾
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( A- R6 Z& B4 ]/ ]) o+ K5 o第16期 大医小癌丨胃肠专题答疑回顾% ?! L& j6 Y- b$ ?8 n
第17期 大医小癌丨卵巢宫颈专题答疑回顾9 g( t3 [9 t2 `$ u! h! e
第18期 大医小癌丨胃肠放疗专题答疑回顾0 c) a  U8 ?1 t, q: _+ _  X
第19期 大医小癌丨食管+肺罕见癌答疑回顾5 I! W, R6 X; v. q
第22期 大医小癌丨肝胆专题答疑回顾
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问题征集
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