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作者：pear - ]* U# N! d! ~. c# `
随着近日2023年医保目录公布，一些大家期盼已久的常用药也进入了医保减轻了大家的负担，其中就有大家关心的骨转移类药物。
7 x6 g/ N/ x: }) _6 e许多患者和家属可能认为，一旦发生骨转移，就意味着被“判了死刑”，这其实是错误的观点。如果我们能及时发现骨转移并尽早治疗，不仅能延缓骨痛，还能延迟或降低像骨折、脊髓压迫等骨相关事件（SREs）的发生，延长患者生命。% p3 c% L L$ s: A) P% X
* _3 R9 ^2 E% E2 |/ j今天我们就来聊聊骨转移的治疗及如何应对骨转针的不良反应。 # ?1 {% E1 f+ T; ~ A0 f; d
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骨转移，顾名思义，就是肿瘤细胞转移到人体的骨骼中。当罹患一种癌症时，随着病情进展，癌细胞侵入血管，随着血液流动，有可能进入到骨骼中并继续生长，形成骨转移。（注意，骨转移和原发性骨肿瘤是两回事。） 2 p( N, V0 q+ F1 d( z, j! l- ?0 x' ]
各类肿瘤发生骨转移的几率都比较高，比如前列腺癌85%，乳腺癌70%，肺癌30%-40%，肾癌20-25%等[2]。
: B8 H6 n9 D* z x问：骨转移为什么可怕？ 因为它容易引起的骨相关事件（SREs），如骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等会显著缩短肺癌患者的生存期，有研究显示生存时间可缩短一半[2]。 0 i5 l8 ]; ] |1 [0 J6 q' x5 V) z
问：骨转移有什么症状？ 一部分人没有症状； 一部分人会出现如下常见症状： 1、骨痛 2、病理性骨折（容易和外伤混淆）。 3、脊髓压迫的症状，比如类似腰椎间盘突出的表现、下肢的不适甚至大小便功能的障碍。 4、血生化检查中出现血钙增高等表现。
7 i/ U0 H5 O- ?$ [) a问：为什么还需要骨改良药物？ 因为化疗等方案仅能杀灭恶性肿瘤细胞，并不能从根本上修复破坏的骨质，骨相关事件发生比例依然较高。骨改良药物则可以保护我们的骨骼，缓解疼痛，延迟或降低骨相关事件的发生。 6 @+ F; c- B* y
研究发现，如果能够在骨转移确诊后3个月以内联合骨改良药物治疗，可以显著降低患者骨相关事件发生率[3]。 3 w6 b; o( j: {9 D% L
问：骨改良药物怎么选？ 具体该选哪种骨保护药物进行治疗，需要根据患者病情、身体情况以及经济条件来决定。比如长期应用唑来膦酸后骨转移部位情况稳定，可以与医生商量降低给药频率至12周一次。虽然是辅助用药，剂量的增减也尽量在医生的评估下进行，力求获得最大的临床收益。
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骨改良药物主要包括双膦酸盐类药物（主要是唑来膦酸）和地舒单抗，也是大家常说的“骨转针”。 3 c6 C+ r! o+ g! _
1、双膦酸盐 " s) e- o& ^- `$ \
01、作用机制 根据双膦酸盐 P-C-P 结构的 R2 侧链上是否含氮原子，可分为含氮BPs（帕米膦酸、伊班膦酸、唑来膦酸）和不含氮BPs（依替膦酸、氯膦酸）。 }. u. I% o7 Q
02、双膦酸盐根据作用强度和上市时间可分为三代 理论上第三代 BPs 作用强度是第一代 BPs 的 1000 ～ 100 000 倍。实际应用中，通过不同给药途径、剂量调整降低作用差距。
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注意：双膦酸盐骨转针的主要作用是延缓病灶部位被肿瘤破坏的进程、肿瘤缩小后促进修复以及缓解局部疼痛。一般不能直接治疗转移瘤，通常作为全身抗肿瘤治疗的辅助用药。 ) y5 U& v+ u# p6 A' p/ @- h
2、地舒单抗
( I3 M- e: d& ~6 |9 q; b01、作用机制 特异性靶向RANKL抑制剂。RANKL是破骨细胞上RANK受体的配体，二者结合促进破骨细胞的成熟。地舒单抗阻止了RANK的结合，也就抑制了破骨细胞的形成，降低骨吸收。
; m5 F9 I) [3 H; S3 t7 n同时，由于乳腺癌等肿瘤细胞上也表达RANK，地舒单抗也可以直接杀伤肿瘤细胞，抑制骨转移。 9 q5 A; A3 U5 B# h1 U& {# @
地舒单抗用于实体瘤骨转移推荐剂量为每4周一次，一次120mg。 # i. K ?' @' I2 j9 O4 k# Q
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02、地舒单抗与双膦酸盐对比 5 Y& u. K5 N: ~9 K
优点： - O+ b1 p% i! E# c4 g: q0 s
0 K; G0 ~4 Y4 K7 V, G注意：
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2 a" f- @( {- B, h; q; S/ O$ I3、骨转针常见不良反应及注意事项 7 c E) ?; f+ v
（1）颌骨坏死：
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) r% I I- W5 X6 @) ]注意事项： 7 F9 j, _3 k& T
小爱提醒
' X0 W# d' o( D. N1 a6 U7 ~8 q（2）肾毒性：
3 e: R, Q! v# X* x$ _双膦酸盐可能导致患者肾功能受损，合用同样有肾毒性的铂类或自身肾功能不全的患者慎用。肌酐清除率≥30 mL/min的患者注射唑来膦酸需减量，也可以输注帕米膦酸或伊班膦酸；肌酐清除率<30 mL/min的患者输注伊班膦酸需减量。
* F d% k0 d% g3 }9 p0 E4 m( \8 Z注意事项： ) A+ ?3 D5 i; ^: e5 f* F! s9 I7 W
（3）低钙血症： ) O( c$ @( y ^4 F4 O8 j
血钙水平低或肾功能不全的患者发生低钙血症的风险更高。 6 I8 ?6 |* G F
注意事项： ) |. D7 c! W' G5 w/ |. i8 K/ p
（4）流感样症状：
& m& [4 G/ I0 V- d9 _/ w, i/ a5 ^骨改良药物流感样症状的发生率约为19.8%，一般发生于首次注射后 3天内，症状多为轻至中度，如发热、疲乏、寒战及关节或肌肉疼痛等。双膦酸盐引起的流感样症状在初始用药的第 24～48小时达到高峰，3天后逐渐缓解。 9 R' J+ X2 E+ h+ d$ a/ b
注意事项： 对于体温 <38.5℃ 的发热患者，可采用物理降温； 对于体温 ≥38.5℃ 患者，建议给予解热镇痛药物及补液等对症支持治疗； 对于持续高热的患者，可考虑联合地塞米松等激素类药物治疗。
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1、吃 食物补钙：许多食物中也含有丰富的钙，例如酸奶、牛奶、沙丁鱼、三文鱼、海带、紫菜虾皮以及豆类、绿叶蔬菜、粗粮等，这些食物中都含有丰富的钙和多种维生素、矿物质等，是肿瘤骨转移患者补钙的优选途径之一[4]。
$ o& J1 m: W& G维生素D：对于正在使用骨保护药物的骨转移患者来说，建议每日定时服用足量的钙片（≥500mg）和维生素D（≥400IU），可以随餐或在餐后一小时服用，以促进钙和维生素D的吸收。 ( Z( _. p( K+ y4 j
数据显示，在骨保护药物治疗期间，未补充维生素D和口服钙剂会使低钙血症的发生率升高5~6倍，如果治疗前血钙低于正常水平或肾功能不全，还会进一步增加低钙血症的发生风险[5]。更多补充维生素d信息[color=var(--weui-LINK)] 点击阅读《这种维生素很多癌症患者都缺，补好了活得更好！》。
温馨提醒： 高钙血症要避免补钙，否则容易导致厌食、恶心、呕吐、便秘、腹痛、嗜睡，甚至意识模糊及昏迷等。 0 |; ~5 x# v. Y
2、晒 日晒：适当日晒有助于钙的合成吸收，特别是冬季，做好保暖措施后沐浴阳光还会让心情更好。
! f. D: e8 A3 y& _3、动 发生骨转移的患者，特别是脊椎、腰椎转移的患者最好睡硬板床，如果转移发生在下肢，应尽量避免负重，减少活动量。与此同时，尽量减少触摸或按摩肿块。 7 V1 H4 Z, L: N7 i H' {
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小爱提醒
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对于骨转移的治疗早发现、早治疗迫在眉睫！患者需要按时复查，居家时密切关注身体异常，特别是高发人群和好发部位。 高发人群：肺腺癌骨转移发生率最高，其次为小细胞肺癌和鳞癌。
* ~8 l1 q( Q+ D, w1 p好发部位：发生于脊柱者占50%，股骨占 25%，肋骨和胸骨占12%。 3 D% s; M0 |! ^% n. N/ [; s* X
深入了解骨转移后其实它“有迹可循”，也“有计可施”，因此如果你经常出现莫名肩膀疼、腰背疼痛、或肢体麻木，就需要警惕骨转移的发生，应立即到医院检查，比如血液检查、影像检查，尽早发现，尽早治疗。祝大家都能“强筋壮骨，不惧癌症”！
0 @& Z' k7 ? _ K( t0 y: N更多好文 2 i4 x. q0 j2 H- D ]' Q, Y
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参考文献 [1]《肺癌骨转移治疗专家共识（2019版） [2] 董智,赵军,柳晨,等.肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版)[J].中国肺癌杂志,2019,22(04):187-207. [3]Yang Y, Ma Y, Sheng J, et al. A multicenter, retrospective epidemiologic survey of the clinical features and management of bone metastatic disease in China. Chin J Cancer. 2016;35:40. Published 2016 Apr 25. doi:10.1186/s40880-016-0102-6 [4] 上海市卫生健康委员会. 补钙前应先知道的补钙知识[EB/OL]. [2023-4-23]. [5] 北京医学奖励基金会肺癌青年专家委员会, 中国胸外科肺癌联盟. 肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版)[J]. 中国肺癌杂志, 2019, 22(04): 187-207. [6]1.中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组, 中国抗癌协会国际医疗交流分会. 骨改良药物安全性管理专家共识 [J] . 中华肿瘤杂志, 2021, 43(6) : 622-628. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20210413-00312.
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