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[咨询交流] k药免疫肝损伤恢复后如何治疗?

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12833 2 金老 发表于 2023-5-2 11:27:49 |

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我家老人肺鳞癌,IV期,无基因突变,PD-l1无表达,TMB为20。8 ^) l& q6 z  \: |/ y
( s1 C" ?/ J! |; F# n6 B# P/ o
2021年3月至11月,白紫卡铂联合k药治疗(其中白紫K药2次,白卡k5次,单k6次)。2021年11月至今由于免疫肝损伤(个别检查结果属于3级肝损伤)和疫情原因等停止了治疗。目前,肝功能已恢复。
# n# b5 x4 }$ K8 m/ o) ^
6 [6 _) j- _% c2023年2月,pet-CT检查显示右肺原病灶无活性,淋巴结、胸膜等处转移有进展。肿瘤标志物显示有进展:2022年3月至2023年3月,CEA从5.32上升至14.24,CA199最近是12.2但出现过62,CA724最近是9.19,CYFRA21-1从4.04上升至13.95。$ D$ ^) B3 `  r' Y6 Z: d
4 v) L0 r  h' I- ~+ A; Y
请问群内:1.如果重启化疗,可否再用白紫卡铂;化疗还有什么备选方案啊,什么时候用吉西他滨或长春瑞滨合适(这两种药的副作用也挺多)?
( G1 g' I5 t! B9 K( w  S" {: L# b  s0 m9 u( q
2.如果尝试重启免疫治疗,选择Pd-1抑制剂的药物,如o药或替雷丽珠,还是选择Pd-l1抑制剂的药物,如I药或舒格利单抗?
5 L( k6 U- }; g
  W- z4 \# M) V& `3.抗血管生成药物,如安罗替尼等什么时候可以用?
& }% z: d4 j) U! G0 m* g0 {) g9 D9 }/ a. J' a! e, a: l$ E

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2条精彩回复,最后回复于 2023-5-3 20:01

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[LV.1]初来乍到
闯关3AN2  硕士三年级 发表于 2023-5-2 16:32:56 | 显示全部楼层 来自: 中国
先啰嗦点与指南相关的东西:. e; m0 m3 W* k/ ]# _
        免疫相关的肝脏毒性反应会使转氨酶和总胆红素指标异常,根据具体数值将不良反应分为1到4个等级,三级毒性的是指AST\ALT指标高5—20倍,总胆红素高3---10倍,你们是否符合,你们确认是几级吗,当时做肝脏活检没有,损伤的特征与程度清楚没有。1 S3 Y6 `  R5 t8 V
发生2级免疫相关肝脏毒性可以考虑重启免疫的,大多数不再发生。3级重启的,再次发生的几率增加,三分之一左右吧,是否重启,要由医院的MDT团队讨论后决定,因为这个要看他们的水平与经验,免疫治疗好比渡船过河,一旦落水,船老大得有救生员的能力,医生没有这个能力,干瞪眼肯定是不行的。发生4级的是永远禁止免疫治疗。
7 ~7 @/ ^. c2 l3 [, c6 Y$ C' |  T/ l        每个等级的激素用量用时都不一样,激素的使用原则是及时、足量、足疗程,总疗程最少4周。另外,免疫相关的肝脏毒性反应有肝细胞型、胆汁淤积型、混合型三种,有的对激素敏感,有的需要别的药,你们的情况没细说,属于哪一种。& E0 h1 e" M- I6 Q/ R' R. x
        肝毒性的发生率在PD-1中最低 ,PD-L1和CTLA-4居中 。免疫联合治疗如化疗、抗血管、双免等相对于免疫单药发生的肝脏损伤几率和严重程度都增加,在一项中国人群的数据统计分析中,任何级别的肝毒性发生率为7.4---14%,其中单药的7----13%,联合的12----37%。  Z% A6 u: i  F) F0 s" J
% Z4 f& `9 ^$ D' C, l7 p
再回到你的问题
" r$ m$ y( A+ w1、原化疗方案可以再用,都没有失败过,但是75岁以上的低剂量的再用吧,铂少用不用都可以。
  ?+ j' {1 z4 p8 E# S- H& d2、如果医院处理免疫毒性反应的经验丰富水平很高,可以重启免疫。最好是选用PD-1药物,单免。个人理解就是K药O药中选一个。$ E/ K# j6 `& J9 D& D+ l+ F
75岁以上的高龄患者,免疫联合化疗的疗效并不比免疫单药的好,甚至更糟,因为毒性增加了,这是大数据证明的。9 f5 ?" J" P9 x, C! ]# ?4 A
你们虽然没有PD-L1表达,但是免疫的另外一项指标TMB非常高,这个在K药中是获批适应症的。O药在中国获批的适应症是单药不需要看免疫表达,不管免疫表达高低,通吃。国产的免疫单药都没有适应症。' [; e" X: `# I* }* V1 ]  p
3,一般鳞癌不用抗血管生成药物。如果再次耐药进展了,在医生指导下,可以考虑安罗替尼。
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金老  小学四年级 发表于 2023-5-3 20:01:58 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
闯关3AN2 发表于 2023-05-02 16:32& \  G4 Q7 H% O. L2 G
先啰嗦点与指南相关的东西:
  H; h( \, R2 y        免疫相关的肝脏毒性反应会使转氨酶和总胆红素指标异常,根据具体数值将不良反应分为1到4个等级,三级毒性的是指AST\ALT指标高5—20倍,总胆红素高3---10倍,你们是否符合,你们确认是几级吗,当时做肝脏活检没有,损伤的特征与程度清楚没有。
+ R& @9 W9 u- `发生2级免疫相关肝脏毒性可以考虑重启免疫的,大多数不再发生。3级重启的,再次发生的几率增加,三分之一左右吧,是否重启,要由医院的MDT团队讨论后决定,因为这个要看他们的水平与经验,免疫治疗好比渡船过河,一旦落水,船老大得有救生员的能力,医生没有这个能力,干瞪眼肯定是不行的。发生4级的是永远禁止免疫治疗。$ x8 v3 v( c' s) E. R: \4 g( P
        每个等级的激素用量用时都不一样,激素的使用原则是及时、足量、足疗程,总疗程最少4周。另外,免疫相关的肝脏毒性反应有肝细胞型、胆汁淤积型、混合型三种,有的对激素敏感,有的需要别的药,你们的情况没细说,属于哪一种。
4 ~7 i5 E6 N% X) @% N9 \# s9 p- m        肝毒性的发生率在PD-1中最低 ,PD-L1和CTLA-4居中 。免疫联合治疗如化疗、抗血管、双免等相对于免疫单药发生的肝脏损伤几率和严重程度都增加,在一项中国人群的数据统计分析中,任何级别的肝毒性发生率为7.4---14%,其中单药的7----13%,联合的12----37%。; c* o% \) O( \" r
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再回到你的问题/ g, h  W) a0 R  Z/ Q# o7 M
1、原化疗方案可以再用,都没有失败过,但是75岁以上的低剂量的再用吧,铂少用不用都可以。
" P% z& }. E! e7 r4 V* A- }2、如果医院处理免疫毒性反应的经验丰富水平很高,可以重启免疫。最好是选用PD-1药物,单免。个人理解就是K药O药中选一个。# z. O" P4 @2 x0 N. o0 _; a* ~
75岁以上的高龄患者,免疫联合化疗的疗效并不比免疫单药的好,甚至更糟,因为毒性增加了,这是大数据证明的。
) s3 B, ~0 `4 M6 p2 B% N你们虽然没有PD-L1表达,但是免疫的另外一项指标TMB非常高,这个在K药中是获批适应症的。O药在中国获批的适应症是单药不需要看免疫表达,不管免疫表达高低,通吃。国产的免疫单药都没有适应症。
& K, _  }7 ~( G4 u1 B5 o9 Y; u. {# `3,一般鳞癌不用抗血管生成药物。如果再次耐药进展了,在医生指导下,可以考虑安罗替尼。

$ Q1 t, z  A1 x1 i多谢分析!我们再好好考虑一下。目前,已减量使用白紫卡铂。

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