肾癌大咖说丨肾癌的规范化诊疗是什么？
文：博雅根据国家癌症中心统计数据及《2019 CSCO肾癌诊疗指南》提供数据显示，我国肾癌发病率约占成人恶性肿瘤的2%～3%，并且以每年7%的速度增长，肾癌已经成为危害人民生命健康的重要杀手。为此，与癌共舞论坛特邀辽宁省肿瘤医院泌尿外科胡滨主任，就肾癌诊疗进行科普。
专家介绍
胡滨主任辽宁省肿瘤医院泌尿外科
[*]博士，主任医师
[*]中国医科大学、大连医科大学硕士研究生导师
[*]辽宁省肿瘤医院泌尿外科一病区主任
[*]辽宁省抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会候任主任委员
[*]辽宁省生命科学学会泌尿生殖肿瘤诊治与康复专业委员会主任委员
[*]辽宁省医学会男科学会 副主任委员
[*]中国抗癌协会泌尿生殖肿瘤专业委员会委员
[*]中国抗癌协会泌尿生殖肿瘤专业委员会微创组委员
[*]中国医师协会泌尿外科分会肿瘤学组委员
[*]中国TSC-AML协作组委员
[*]CSCO 前列腺癌专家委员会委员
与癌共舞论坛：肾脏肿瘤的定义是什么？以及肾脏肿瘤的临床分类都有哪些？
胡滨主任：按照发生于肾脏的不同部位，肾脏肿瘤主要分为两大类：一类是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，我们称之为肾细胞癌，又称肾腺癌，简称肾癌；另一类是发生在肾盂或肾盏上皮组织的尿路上皮恶性肿瘤，我们称之为肾盂肾癌。今天我们主要讲肾细胞癌。
按照2016年WHO肾细胞癌病理分类标准，肾细胞癌主要分为：肾透明细胞癌（60%～85%）、乳头状肾细胞癌（7%～14%）、嫌色细胞癌（4%～10%）、集合管癌（包括Bellini集合管癌和髓样癌，占比1%～2%）及未分类肾细胞癌。此外还有多房囊性肾细胞癌、XP11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌。
与癌共舞论坛：肾癌的主要诊断依据是什么？
胡滨主任：肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，确诊则依靠病理学检查。
推荐必须的影像学检查项目包括：腹部超声、胸部CT平扫、腹部CT平扫和增强（碘过敏试验阴性，无相关禁忌症）。如果患者对碘剂过敏，或者患者存在肾功能不全，可用核磁共振代替。
而其他的影像学检查项目，例如 PET－CT对肾癌诊断的敏感性不是特别高，加之其检查费用昂贵，目前不作为可疑肾癌患者的常规检查。PET－CT主要用于发现晚期肾癌患者的远处转移病灶，或对晚期患者治疗效果进行评估。
需要说明的是：对于通过影像学检查可进行手术的肾癌患者，不推荐术前穿刺活检，原因有三：一是因为目前绝大多数的肾癌患者可以通过影像学确诊；二是穿刺有出血、感染以及播散种植转移的潜在风险；三是绝大部分早期肾癌可以通过微创手术轻松地切除，术前穿刺的必要性不大。但对影像学诊断为不可手术的晚期肾癌患者，可选择肾穿刺活检获得病理诊断，或者穿刺转移部位获得病理。
与癌共舞论坛：对于早期肾癌患者来讲，手术是最重要和最主要的治疗手段。就手术方式来讲，主要分为肾癌根治术和保留肾单位手术。对于医生和患者来说，如何在两者之间进行选择呢？
胡滨主任：主要取决于以下几点：
一，肿瘤的因素：如肿瘤大小、位置、分期、跟重要脏器和血管的关系、在肾脏内部的解剖关系等。目前推荐 T1 期肿瘤尽可能做保留肾单位手术，从而使病人获益最大化。
二，患者的意愿：部分患者既可以做肾癌根治术，又可以保留肾单位手术，此时也要兼顾患者的意愿。
三，患者自身条件：包括年龄、身体耐受性、有无基础病如高血压、心脏病、肺脏疾病等。有基础疾病患者，要首先考虑肾部分切除术。
四，医生自身的经验和技术，以及所在医院的辅助医疗条件等。
需要说明的是：有充足的证据证明，保留肾单位手术可以达到和肾癌根治术同样的治疗效果。少量数据提示可能会增加局部复发的风险，但并不影响患者的总生存期。
与癌共舞论坛：目前对于手术切除干净的Ia或Ib期患者，部分医院和部分医生会选择细胞因子药物（干扰素、白介素2）进行维持治疗，您对此有什么建议？
胡滨主任：对于手术切除干净的早期肾癌患者，我个人认为无需进行细胞因子免疫治疗。原因有三：一，早期肾癌手术切除干净，体内没有肿瘤，效果无法评估；二，副作用比较大，如发热、乏力、不适或流感样症状；三，增加患者医疗费用。
与癌共舞论坛：对于局部晚期的肾癌患者，术后有无必要进行靶向辅助治疗呢？
胡滨主任：对于此类患者，要看术中及术后病理情况。
第一种，术中肿瘤情况良好，术后病理没有侵犯周围组织和器官，不推荐辅助靶向用药。原因有三：一，我们无法证明患者体内还有肿瘤细胞的存在；二，所有的靶向药物都有一些副作用，给患者带来一定的不适感；三，虽然目前一线推荐的靶向药都进了医保，但对于普通家庭来讲，仍然是个较大的经济负担。
第二种：术中发现有明显局部淋巴结肿大，术后病理显示肿瘤侵犯脉管或者存在静脉癌栓，同时患者身体条件能够耐受药物治疗，我们可以很谨慎的推荐一些靶向药物。
与癌共舞论坛：对于晚期肿瘤患者，病人能否从手术中获益呢？
胡滨主任：这要根据患者的身体条件及转移病灶的数量还决定是否手术治疗。
如果患者年轻、身体好、寡转移病灶、癌负荷低、并且有强烈的手术意愿，是可以考虑手术治疗的。手术将原发灶及寡转移灶同时切除，术后辅以靶向治疗，可以获得一个比较长的生存期。
如果患者年龄偏大、身体条件不好，或者全身多脏器转移，这种手术是没有意义的，要以内科治疗及多学科联合治疗为主。
与癌共舞论坛：从FDA分别于2005年12月和2006年1月批准索拉非尼和舒尼替尼用于转移性肾透明细胞癌治疗之后，肾癌的治疗进入靶向时代。目前推荐的肾细胞癌一线靶向药物有哪些？患者该如何选择？
胡滨主任：根据《CSCO中国肾癌诊疗指南2019》推荐，我国肾癌一线药物有舒尼替尼（1A类）、培唑帕尼（1A类）、索拉非尼（2A类）。具体到某一类患者，用药又有差别：
一，患者仅仅有肺转移，一线推荐用药都可以选择，单纯肺转移肾癌患者三药数据（PFS和OS）都很接近。
二，患者同时有肺转移、骨转移、肝转移等多脏器转移，还是首推舒尼替尼和培唑帕尼。
三，患者有多脏器转移，但身体条件不好，可以考虑副作用最小的索拉非尼。
四，患者有血液系统疾病，可以选择培唑帕尼。
五，如果患者肝功能不好，不推荐培唑帕尼和舒尼替尼，可以选择副作用较小的索拉非尼。
与癌共舞论坛：免疫节点抑制剂（PD－1）的出现确实让肾癌患者享受到了科技的红利。请胡主任结合我国国情谈一下PD－1在我国晚期肾癌治疗中的应用现状。
胡滨主任：基于国际转移性肾癌数据库联盟（IMDC）标准评分，将肾癌分层为低危、中危、高危。
2016 年起，晚期肾癌的治疗开启靶向联合免疫治疗，成为晚期肾癌临床治疗新模式之一。
2019 年，几项晚期肾癌免疫联合治疗的临床研究，如伊匹单抗联合纳武单抗、帕博利珠单抗联合阿昔替尼、阿维鲁单抗联合阿昔替尼均取得不错的成果。基于此，NCCC、CSCO等多项指南推荐免疫联合治疗作为晚期肾癌的一线治疗方案之一（特别是中、高危人群）。
不过，在国内，免疫联合方案尚未获批适应症，联合方案对于中国患者的疗效和安全性尚未可知。中国晚期患者的治疗，依然以靶向单药为主要的治疗手段。
与癌共舞论坛：肿瘤患者病情复杂，很难由某一个科室将所有的问题都解决，于是，更为领先的诊疗模式——多学科联合诊疗模式（MDT）应运而生。相比于传统单一的诊疗模式，MDT有何优点？
胡滨主任：MDT是由多学科专家共同讨论为患者制定个性化诊疗方案，对于中晚期肿瘤患者意义更大。在MDT模式中，患者会在治疗前得到由外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、介入科、病理科等组成的专家团队对其病情做出综合评估，共同制定科学、合理、规范的治疗方案。
MDT模式可以最大限度减少患者的误诊误治，缩短患者诊断和治疗等待时间、增加治疗方案的可选择性、制定个体化治疗手段，改善肿瘤患者预后。同时避免了不停转诊、重复检查给患者家庭带来的负担，从而提高患者就医体验。
与癌共舞论坛：请胡主任介绍一下目前国内MDT发展情况。
胡滨主任：近10年来，我国老龄化社会快速发展，老年人并发症复杂多见；我国疾病谱也发生改变，恶性肿瘤发病率逐年提高；加上我国医学发展迅猛，科室越来越精细化，单一的科室或者专业无法准确地诊断和制定最佳治疗方案。种种因素都迫切要求我们的诊疗理念发生改变。
2010年11月，《结直肠癌诊疗规范（2010版）》多次提出“多学科协作”的理念，大型诊疗中心逐渐开始重视多学科协作；2019年1月，国家卫健委颁发的《关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018～2020）的通知》中明确提出：要把MDT诊疗模式作为医院诊疗的常规制度，从而用政策的方式将MDT模式固定下来。目前，国内大型诊疗中心及地区有影响力的三级医院已经将MDT作为医疗体系的重要组成部分。
辽宁肿瘤医院作为东北地区建立最早的肿瘤专科医院，MDT多学科联合会诊是我们医院的一大特色。就泌尿外科来讲，我们有固定的肾癌MDT团队、前列腺癌MDT团队、尿路上皮癌MDT团队。对于中晚期肿瘤患者，我们常规进行MDT讨论。在2019年中国抗癌协会上，辽肿泌外和复旦肿瘤医院、中山大学肿瘤医院等一起被评为“MDT卓越中心”，我本人也很荣幸获得“卓越导师”称号。这也体现出辽肿泌尿外科在MDT方面走到了国内前列。
随着医学技术的发展及MDT诊疗模式的兴起，肾癌的治疗手段越来越多样化，同时也越来越规范化、个体化。早中期肾癌可通过手术有效治疗，而晚期肾癌也有更多的武器加持，逐渐让肾癌成为一种不影响患者生命的慢性病。
声明：本文旨在传递医药前沿信息和研究进展，不构成对任何药物的商业推广或对诊疗方案的推荐。本文提及的部分药物和/或适应症尚未在中国获批，相关临床研究可能缺乏中国患者的数据，资料中的相关数据由受访专家提供。本资料中所涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。
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